心理诊断

  一、中医诊断的心理效应

　　从病人与医生接触起，医患之间就有心理效应。甚至可以说病人准备就诊，准备到医院求中医诊治的动机时就开始有心理效应。或出于对中医的信赖，或出于试一试心理，或由于亲戚朋友推荐等等而来求中医诊治。中医的整体治疗观讲究一开始就要有良好印象，在诊断中要力争病人对医生产生信赖感，信赖感可使疗效明显提高。在深受第二次工业革命浪潮冲击及西药泛滥的日本，土本重氏提出，许多人认为汉医了不起，十分神秘，在不改变饮食习惯和精神状况，不打针、手术，仅仅靠汉方的药物就能治愈[1]。尽管这种看法未必全面，但是有利于产生积极的心理效应，患者对医生的信赖感是关键问题，信赖感不断增强，疾病越易痊愈。吴氏诊断中强调对病员既往和现在的行为表现，以及神色、形态、声音、气味、情志、语言、脉形等方面进行观察、分析，以区别人格特征、掌握心理因素与疾病进程，找出疾病本质，进行辨证，从而制定相应的治疗措施，包括心理治疗，达到防病治病的目的[2]。中医心理诊断是在中医传统四诊的基础上集中心理间题，从理性上认识，进而系统条理规范化。

　　人的各种疾病及诊治过程中都伴有心理活动，四诊过程中，注意根据患者的心理活动变化来分析病情，这种诊断方法，徐氏指出强调人的某些外在表现（精神、声音等），了解情感或情绪，再通过这些情感或情绪的变化进一步深入了解病情，从而正确诊断疾病[3]。明代医家李中梓强调“病人之情”是有远见的。王氏认为目前常见病人之情有二，一是小病视大。病情轻浅的病人，自认为病情较重，预后不良，往往产生恐惧不安的心理，这是古人所说“志意不治”，对医生抱着怀疑态度，不配合医生诊断；相反，病情较重的病人，一旦病轻，进入一恢复治疗阶段，也自认为病情已经痊愈，不坚持治疗和注意休息，甚至“劳复”（劳力、劳心、房劳），导致病情加重甚至死亡[4]。诊断要提高预后水平，同时也要对病人进行解一说开导，使之明达事理，以正确适当的态度对待，体现中医整体调理观。

　　病人来看病，亦首先“看”医生，有择优心理，总想找到一个医术高明，作风严谨，诊断认真，态度和蔼的好医生。作为中医，要举止稳重，诊断认真，热情和蔼，目光安祥，语言文明，精力集中，产生一种可信赖感，激发病人自我康复力量，增强治疗信心[5]。

　　相反则会诊治失误。《素间．疏五过论》陈述医生的五种过失，王氏分析这五条中有四条过失都是诊疗作风间题，产生不良的心理效应，同样在《素间·征四失论》中四条医生过失中有二条这样的问题[6]。有的医生临诊马虎从事，诊脉不过三、五至，察体毛手毛脚，或与他人嘻笑扯皮，心不在焉，患者对此极易反感，产生不信任感。

　　邹氏分析中医择优心理的马太效应，总是有名望的医生社会效应大，病人愈希望求诊于名医；反之，临床上则愈被冷落。他根据当今的社会心理特点，提出几点有助于医生成名的意见：①确定医生的技术职称，以充分发挥技术职称的社会暗示作用。②明确与有名望医生的师承关系和学术渊源。③明确与社会上掌握特殊医术者（如气功师、特异功能者、祖传绝技等）之间的学术关系。④出版发表的医学著作论文，这可转化为一种社会暗示信息，产生良好信誉的心理效应。[7]

　　陈氏基于这种社会现象，具体分析了中医实习生不被患者信任的心理。他从马斯洛的需要层次上看病人遇见实习生，由于水平低、没经验、怕自己作为试验品，其安全感不能满足。实习生应从诊断起初步争取病人的好印象：①外观有“美感”，穿着要整洁，发式要大方，不给病人留下粗犷感和幼稚感。②望、闻、问诊最好是在切诊之后进行。问诊时要求医生迅速掌握有关资料了解患者心理。在间诊的同时，尽量满足一些咨询，取得患者的信任。③处方时不应断断续续，字迹潦草，毫无章法。处方后应讲明药物服法，告知中医治疗一些疾病的确切疗效，加强病人对药物的信任感[8]。

二、四诊心理问题

　　四诊过程是从感知到思维、由简单到复杂、由初级到高级的一种职业心理活动过程。望诊为四诊之先，先观察病人的神色，形态，肤色，动作，面部形色，舌苔舌质的颜色及形态，形成一种印象。闻诊：用耳闻，来听患者声强弱，用鼻嗅分辨其气味，由耳、鼻这两个感受器，把病人“症”输入大脑。然后进行问诊，寻求判断的充分证据切诊，用以了解人体气血阴阳梗概，这一过程是凭中医师的感觉、知觉．、记忆、思维等一系列的心理活动过程。这种心理活动受主观和客观因素的影响[9] 。

　　目前分别望、闻、问、切四诊心理诊断各论的文章有12篇，其中望诊6篇，问诊5篇，切诊1篇，单独探讨闻诊尚未见。望诊而论，祖国医学在诊断疾病时，一般都强调对“神”的观察和判断，“得神者昌，失神者亡”，是望诊的第一原则。杜氏观察了舌缨线与情志病的关系，共计52例，当出现明显的舌缨线时表现为失眠、多梦、嗜睡、烦怒等情志病变。

　　问诊便于发掘深层的心病因素，同时也是与病人交流情感的重要一环、赵氏认为向得好，可以增强医生与病人之间相互了解，发展人际关系，有助一于建立良好的医患关系，取得病人的信任与充分的合作，获得必要的理解。真实感觉的事一手资料为正确的诊断和及时合理的治疗提供了先决条件。若能深入探索病人的行为动机。了解发病的社会心理背景，针对不同情况，解决病人的心理、社会间题，无疑将提高单一的药物洽疗的疗效[11]。李氏认为问诊中的引导技巧广泛地涉及心理学知识，应予重视：①忖度人情，问诊时，了解病人情绪状态和产生经过，目前处境等方面。②宜于启发，不宜暗示，多应用言语指导，使病人有所领悟，启发性的交谈，必要时才用暗示，用含蓄、间接的方法对人的心理和行为产生影响。③他事闲言，反呈真面，不放过闲言杂语与疾病相关的苗头，对某些疑难杂病深入，反能出奇制胜[12]。这仅谈出一些方面，问诊中心理间题是极为广泛的。

(实习编辑：魏文巧)

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