非典型病原体在CAP病原谱中的地位及临床意义

     　过去认为,非典型病原体主要见于青壮年CAP患者,但近来发现,非典型病原体在老年人中亦呈渐进性增加趋势。由于非典型病原体的不断检出,北美专家强调,CAP的初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。加拿大胸科学会和感染病学会、ATS和美国感染病学会(IDSA)的CAP指南均推荐:初始经验性治疗应覆盖非典型病原体。但由于非典型病原体培养分离困难,而且其是否可成为肺炎病原还有待商榷,CAP初始治疗覆盖非典型病原体的观点也并未得到世界公认,因此欧洲(包括英国)指南指出,初始治疗仅在疗效不佳时才考虑覆盖非典型病原体。

     　ATS提出初始CAP治疗必须覆盖非典型病原体,原因之一是因为有随机临床试验表明,联合大环内酯类和单用氟喹诺酮类药物30天的患者住院病死率低。西班牙的一项研究对638例分离到肺炎链球菌的CAP患者应用不同的初始抗菌治疗。结果显示,死亡相关因素和用药类型无关。Mills等对6749例非重症CAP患者的病例资料进行统计分析,结果表明,治疗失败的相对危险因素与是否覆盖非典型病原体无关(RR=0.97,95%CI:0.87~10.7)。进一步亚组分析表明,仅在军团菌感染组,治疗覆盖非典型病原体后才显示出死亡危险度降低(RR=0.40,95%CI:0.19~0.85)。然而,2007年IDSA/ATS发布的CAP新指南并未采纳Mills的研究结果。以上结果表明,CAP初始抗菌治疗是否都需要覆盖非典型病原体尚需进一步研究。

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