CAP经验性治疗需考虑的因素

一、病原学 

　　目前50％以上的CAP不能通过快速诊断的方法明确病原体，尤其是采集下呼吸道合格标本的困难及实验室条件的有限是我国小儿细菌学滞后的重要原因之一。

   　目前CAP病原体主要有细菌、病毒、支原体和衣原体四大类。细菌中以肺炎链球菌（SP）、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌为主（堪称肺炎三姐妹），其次金葡菌及肠道革兰氏阴性杆菌等；病毒有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、呼肠病毒等；肺炎支原体和衣原体及军团菌，也是CAP 的重要病原。沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿肺炎的病原之一，约占该年龄段小儿肺炎的3～15％。年龄越小，病毒感染的机会越大。

    　小儿肺炎的病原学可因不同省市和地区、不同年份和季节、不同年龄或人群而异，因此在分析病原学时必须与当地微生物流行病学资料结合，还要注意多种混合感染的可能性，最常见是在病毒感染的基础上继发细菌感染，或细菌感染合并肺炎支原体或衣原体感染。5岁以上年长儿肺炎则要考虑细菌及非典型菌的可能性大。因此选择用药时，若考虑细菌感染应该能够覆盖常见病原菌的抗生素，如青霉素或头孢菌素类；而要考虑非典型菌则应选择大环内酯类抗生素；而若考虑病毒感染，原则上不应当用抗生素或选择窄谱抗生素，而不要盲目使用高档抗生素。6个月以下小婴儿若以咳嗽为主要症状，肺部体征不多，或眼有脓性分泌物者则应注意沙眼衣原体感染的可能性，选用大环内酯类抗生素。对年长儿肺炎的初始经验治疗现主张大环内酯类与头孢菌素类合用，以覆盖常见的细菌病原及非典型病原。

二、病情轻重评估 

　　评价小儿CAP病情轻重不仅仅是决定是在门诊治疗、住院治疗或在ICU治疗的依据，也是决定使用药物是重要依据。轻症：可在门诊治疗，用相对窄谱、较经济的药物，如青霉素类或第一代头孢即可；重症：则需要收住院或PICU治疗，要使用较广谱、杀菌力较强的药物，甚至可联合用药；极危重者要“重拳出击”(hitting hard)的原则，以缩短疗程，降低病死率。

    　判断病情轻重应从肺部病变轻重、肺外器官受累情况及有无基础疾病或其他高危因素几个方面来考虑，此外应该是动态观察，对肺炎轻重的发展趋势有一个动态的估计。

三、细菌的耐药 

　　随着抗生素的大量使用或滥用，细菌耐药已成为一个很重要的问题。CAP中常见细菌都有不同程度存在耐药问题，如PSSP（青霉素敏感的肺链）对红霉素、克林霉素、氯霉素耐药率较高，对β－内酰胺类均极敏感。而PISP（中度敏感SP）及PRSP(青霉素耐药SP）对部分β－内酰胺类耐药，但对万古霉素和碳青霉烯类均敏感。因此SP所致肺炎不应首选红霉素、克林霉素等。即使是β－内酰胺类，若疗效不佳也应注意耐药的可能性，及时调整治疗方案。多数情况下青霉素或阿莫西林仍可用做肺炎链球菌肺炎的一线用药，只是剂量应适当加大，而对治疗反应差或重症最好使用三代头孢以上头孢霉素或万古霉素。

    　流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌的主要耐药机制是β－内酰胺酶，因此用加酶抑制剂复合剂，2、3、4代头孢菌素有效。葡萄球菌肺炎病情较严重者可选用万古霉素，对葡萄球菌肺炎不要使用青霉素或红霉素。肺炎支原体感染近年来亦发现有耐大环内酯类的情况，应以注意。

四、院外治疗使用抗生素的情况  

　　院外使用抗生素的种类、疗程及疗效对选择抗生素是很重要的参考因素。

五、注意药物的不良反应 

　　常言道：没有安全的药物，只有安全的医生。  结合CAP患儿的个体情况，如年龄、各脏器损害情况来选择药物，有肝肾功能损害时避免应用肝肾毒性药物。

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