绝大多数的ARI患者需要手术治疗。单纯的非手术治疗仅适用于少数患者, 1990年美国创伤外科协会第2次修订了直肠损伤等级系统,按伤情分为5级。Morken等提出,直肠损伤保守治疗的标准为等级系统在Ⅰ级以下、损伤范围不大、没有大的合并症,在伤后8 h内治疗且生命体征平稳的。
ARI处理原则为早期彻底清创缝合、修补肛管直肠破损,充分、有效引流肛管直肠周围间隙及粪便转流性结肠造口。严重受伤患者可以考虑中心静脉置管,给予全肠外营养。腹膜返折以上直肠损伤,范围不大者可经腹Ⅰ期行直肠破损修补,冲洗腹腔、骶前置管引流,不必粪便转流。术中应尽量将盆底腹膜提高,将损伤直肠置于腹膜外,一旦修补处发生肠漏时,不致导致严重腹腔内感染。肠漏患者亦经抗感染、控制饮食、充分引流后痊愈。对于时间超过6 h,直肠损伤严重、腹腔污染严重及高龄、全身状况差者,应行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及骶前置管引流。
腹膜返折以下直肠损伤,如破损口较小、局部污染轻,可经腹或会阴行直肠破损修补术,充分有效引流直肠周围间隙。对损伤严重、局部污染重的患者,仍需行粪便转流性结肠造口,直肠伤口清创修补,远段肠道灌洗及破损口前充分引流。如修补困难,可行粪便转流性结肠造口,局部充分引流,破口多可自行闭合。肛管损伤伤口较小的患者,可单纯行清创修补;若同时伴有括约肌断裂,则可用可吸收线Ⅰ期缝合、充分引流,多可获得满意疗效。严重肛门括约肌损伤,往往合并直肠损伤,可行结肠造口、远段肠道灌洗、括约肌修补及骶前间隙引流。亦可局部清创、引流,Ⅱ期修补括约肌。本组3例损伤较轻患者,局部缝合、引流,术后均痊愈。ARI术后处理主要是全身营养支持,应用广谱抗生素,保证引流通畅,肛门处行修补术病人要定期扩肛,加强功能锻炼,防治肛门失禁。
综上所述,肛管直肠损伤的处理关键在于早期诊断,早期清创缝合、修补破损,有效引流及适当粪便转流性结肠造口。
(实习编辑:龚丽芬)
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