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压力性尿失禁手术治疗新进展

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核心提示:压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)为腹压突然增加导致尿液不自主流出。绝经后人群发病率在20%—40%,这一非致命性疾病90年代中期开始被认为是影响人类的五大疾病之一。

  压力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence,SUI)为腹压突然增加导致尿液不自主流出。绝经后人群发病率在20%—40%,这一非致命性疾病90年代中期开始被认为是影响人类的五大疾病之一。由于妇女们通常认为尿失禁是一种随年龄增长而出现的正常现象,全球范围内仅有8%的尿失禁的妇女就诊,普遍存在就诊延迟现象。加强临床医生对该病的重视和向民众普及相关知识成为全球性问题。在治疗原则上,轻、中度的压力性尿失禁以非手术治疗为主,而中、重度的压力性尿失禁则应施以手术治疗。

  压力性尿失禁手术治疗方法很多。种类有一百五十余种。归纳起来,可分为三类(1)阴道前壁修补术(Kelly operation);(2)耻骨后膀胱尿道悬吊术(retropubic urethropexy);(3)悬吊带术(pubovaginal Sling)。

  1.阴道前壁修补术

  由Kelly(1913)的阴道前壁缝合术发展而来。该手术是基于膀胱尿道支持减弱,是由于位于膀胱和尿道之间的盆底筋膜损伤或削弱所造成的这一假说。通过增加膀胱尿道后壁的作用,缩小尿道内径,极少部分可使膀胱颈位置稍有提高,从而达到治疗目的。该手术的解剖学和临床效果均较差,术后一年治愈率约为30%左右,并随时间推移而下降。Kelly术后的平均复发时间为25.15+14.1个月。原因是阴道前壁修补术后,尿道折迭消失,尿道变平直,从解剖学上的改变反而易导致发生尿失禁。目前妇科泌尿学界已达共识:Kelly手术对尿失禁的治疗仅用于盆腔器官膨出合并轻度压力性尿失禁或无尿失禁的患者。阴道前壁修补术简单易行,但在压力性尿失禁的手术治疗选择上,一定要屏弃先简单后复杂的思想,第一次手术即为患者选择最佳方法。不能把阴道前壁修补术作为以尿失禁为主诉就医的患者(一般为中度以上)首选的手术方式。

  2.耻骨后膀胱尿道悬吊术

  耻骨后膀胱尿道悬吊术的术式很多,有经腹和“缝针法”途径。经腹的耻骨后膀胱尿道悬吊术有Marshall—Marchetti-Krantz(MMK)术式和Burch术式。“缝针法”有Gittes术式、Stamey术式、Pereyra术式、Raz术式和Muzsani术式。所有术式遵循2个基本原则,仅在应用上有所差别:(1)缝合尿道旁阴道或阴道周围组织,以提高膀胱尿道交界处;(2)上述缝合一般连接在相对结实和持久的结构上,最常见用为髂耻韧带,即Cooper韧带(称Butch手术)。手术目的是为了提高和支持膀胱尿道交界处,缩小尿道膀胱后角,增加膀胱颈的阻力,以加强腹压增强时压力向尿道的传导,膀胱颈部不能开放,提高控制尿溢的作用。手术治愈率为90%左右。

  Butch手术十年前被认为是治疗压力性尿失禁的金标准术式。近年来随着腹腔镜技术的发展和微创外科技术的进步,使压力性尿失禁的微创治疗也取得了长足的发展。腹腔镜下Burch手术可由腹膜内途径和腹膜外途径完成。腹腔镜下治疗压力性尿失禁的Burch手术优点有:腹腔镜的放大作用,分离更为精细,术中出血少;避免了开腹大切口、住院时间短、恢复快;术后需要止痛少、肠道功能恢复快和能较早地恢复正常的性生活;如合并有其它妇科疾患,可以同时术中解决。腹腔镜下Burch手术缺点:为选择性3级腹腔镜操作,学习到掌握需要的时间较长;手术时间较长,年老或合并有并发症的患者不能耐受手术;我院的30例腹腔镜下Burch手术平均19个月随访,提示主观治愈率94%,客观治愈率90%。2003

  年国际尿控大会综合总结开腹或腹腔镜下Butch的治愈率,认为均在90%左右。

  3.悬吊带术

  Von Giordano于1907年首先开展了悬吊带术治疗压力性尿失禁,而后其手术技巧及悬带材料进行了多次修改。悬吊带术可用自身筋膜(腹直肌、侧筋膜、圆韧带)或合成材料硅胶带。经下腹部切口在膀胱颈下做一隧道插入悬带,将两侧悬带缝到髂耻韧带上,形成很小的张力,膀胱尿道交界处支持尿道并部分压迫尿道。治愈率约为80%~90%左右。悬吊带术除治疗膀胱颈高运动性压力性尿失禁外,对神经切断及疤痕所致的尿道关闭压低者也有效,对多次行尿失禁手术失败的病例,也有较高的治愈率。尿道下方悬吊带术,尤其是用医用材料尿道悬吊术与其他手术方式相比,其优点如下:(1)可适用于肥胖者;(2)可采取局麻方式手术;适于年老体弱、不能耐受手术者;(3)平均出血量少,手术时间短,术后住院时间短;(4)无严重并发症发生;(5)对既往手术失败的患者仍有较高成功率。

  悬吊带手术除了应用自体筋膜和尸体筋膜外,近年来医用合成悬吊带发展迅速。使用不同材料、不同途径而有不同的名称如阴道无张力尿道中段悬吊术(Tension Free Vaginal Tape,TVT)、经阴道悬吊带术(Intra-vaginal Sling,IVS)、经闭孔悬吊带术(Trans-obturator Tape,TOT)和湿必克(Supra pubic and arc,SPARC)悬吊术,美国还在悬吊带安装的可调节松紧装置,这种系统有两个可调整气球装置。利于术后症状复发者进行微创手术下调节,但这种装置价格昂贵。综合文献报道悬吊带术后治愈率为85%-90%,另5%为改善,5%为无效。术后排尿障碍是悬吊带术治疗压力性尿失禁手术最常见并发症。目前世界范围内应用最多的的悬吊带术为TVT术。经闭孔悬吊带术(TOT)因其无膀胱损伤的缺点,目前应用渐多,但远期疗效尚有待观察。2004年国际尿控大会上几组瞻随机的报道结果表明:TVT术和腹腔镜下Burch手术结局均良好,两者均为治疗压力性尿失禁的金标准术式。因悬吊带术更微创和简便,应用更为广泛。

  压力性尿失禁手术治疗是较昂贵的治疗方法。因治愈率高、明显提高患者术后的生活质量,故认为对女性压力性尿失禁的手术为值得花费的治疗,为一线治疗方法。

(责任编辑:王杨)

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