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心脏外科微创技术进展

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核心提示:微创外科是近年来外科手术的发展方向,在保证手术安全和质量的前提下,可减少损伤,加快恢复,有益于患者。微创技术在心脏外科的应用有较大进步,但也有一定局限性,这些经验对临床工作有较大意义。

  冠状动脉搭桥术

  1.微创和非体外循环冠状动脉搭桥术(MIDCABG和OPCABG):采用经肋间左前外侧小切口或胸骨正中切口,使用心脏稳定器CA 固定心脏,进行心脏不停跳多支冠状动脉和桥路血管吻合。优点是胸壁创伤小,不需体外循环,术后恢复快,住ICU时间和住院时间短;缺点是显露较差,仅局限于前降支手术。

  2.PA辅助体外循环的冠状动脉搭桥术PACABG :采用左前小切口,使用Port Access技术进行体外循环,可在心脏停跳下进行多支冠状动脉和桥路血管吻合。优点是创伤极小;主要缺点是主动脉损伤(目前已克服),外周血管病变患者禁忌,手术时间长和费用高。

  3.胸腔镜辅助下冠状动脉搭桥术ENDO-CABG :在胸壁打3个孔洞,胸腔镜提供视野,使用机械臂辅助进行CABG手术。优点是避免了体外循环的缺点,减小手术创伤,缩短住院时间和恢复时间,但需要价格昂贵的设备和器械。

  对于前降支或对角支的单支病变,可以选择MIDCABG和完全胸腔镜辅助下机器人不停跳CABG技术;对于多支病变,OPCABG、PA辅助MIDCABG和PA及完全胸腔镜辅助下机器人心脏停跳CABG术,都可以作为选择,主要取决于技术和经济条件。

  瓣膜性心脏病

  PA的引进避免了经心脏的血管插管,减轻了胸腔内外的损伤。最初的PA辅助手术被认为仅适用于二尖瓣手术,改进的PA技术最近被用于主动脉瓣手术并且获得了成功。但显露困难仍是亟待解决的问题。胸腔镜技术不但提供了基本满意的视野,而且使得手术创伤进一步减小,并已发展到目前的完全胸腔镜辅助机械臂完成的瓣膜手术,甚至可能取代传统瓣膜手术。

  微创瓣膜手术主要类型:

  1.微创手术:对胸骨正中切口入路进行改进,如胸骨旁切口、部分胸骨劈开入路、右侧第4肋间入路。在常规体外循环下进行,或在PA体外循环甚至非体外循环下进行,也应用胸腔镜。优点是体表创伤小,疼痛减轻,术后恢复快,住ICU时间和住院时间较短,用血量较少;缺点是破坏了胸廓骨骼的连续性、损伤了乳内动脉、部分患者术后疼痛强烈。

  2.完全胸腔镜辅助下机器人手术:在胸腔镜和PA辅助下,经由一个较大的切口或微小孔洞进行,经右侧第4肋间入路完成二尖瓣手术。目前三维视野胸腔镜系统的分辨率还稍显不足。优点是减小手术创伤,伤口外型美观,缩短住院时间和术后恢复时间。缺点是增加了外科手术难度,需要特别的手术技术训练,目前价格还较昂贵,PA具有禁忌证。

  先天性心脏病

  对于先心病手术来说,微创手术的进展仅是手术入路的改变。最初小切口手术的目的实际上是为了解决传统手术方式带来的美观问题,但其皮肤切口长度和胸腔内损伤似乎并不比常规胸骨正中切口手术小,而且感染率、淋巴管瘘和外周神经损伤发生率较高,有体外循环建立困难、灌注困难和心脏排气困难的风险。但是随着经验的积累和手术技术的进步,上述风险已经降低,而一些特殊的体外循环建立技术和胸腔镜技术也促进了小切口手术的发展。

  目前应用于先天性心脏病的微创手术主要有以下几种:

  1.小创口手术:右前外侧切口,胸腔镜辅助右前外侧切口PA辅助,剑突下小切口(无胸腔镜辅助和胸腔镜辅助),胸骨下段小切口,右侧腋下垂直小切口。对不同切口的应用对比研究发现,单纯房室间隔缺损等易于显露和完成心内操作的先天性心脏病,其结果基本相同,没有显著差异。法洛四联症畸形较为复杂,应当首先考虑选择正中切口。右侧胸壁切口术后肺部并发症明显增多,且发生意外不易控制。

  2.完全胸腔镜手术:在进行了小创口结合完全胸腔镜手术的试验后,有人成功地实施了完全胸腔镜孔洞入路手术。胸腔镜技术的缺陷是操作技术难度大,心脏停跳时间延长,甚至发生心脏瓣膜破损、心房心室穿孔等。

  对于微创手术来说,我们还需要克服以下几个主要障碍:手术安全性和有效性,学习训练曲线,手术时间,术野显露和操作的便利,体外循环及阻断时间和心肌保护。虽然我们已经在这条路上取得了较大进步,但仍有诸多难题亟待解决。

(责任编辑:王杨)

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