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神经源性尿失禁诊断和治疗

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核心提示:神经源性膀胱的基本治疗原则为:①对于原发神经病变可治愈和可恢复者,首先应针对原发病进行治疗,同时采取保护膀胱尿道功能的措施,膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复;②对神经病变不能恢复者,针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗,以达到“平衡膀胱”为目的:③其他治疗包括:保护逼尿肌功能、预防和治疗上尿路并发症(如,肾、输尿管积水,膀胱输尿管反流等)、提高生活质量、治疗其他尿路并发症(如尿路感染及尿路结石等)。从而有效保护上尿路功能,提高生活质量。

  调节和控制排尿生理活动的中枢和周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍称为神经源性膀胱及尿道功能障碍。肾功能衰竭是此类患者死亡的主要原因。

  一.病因:

  1.外伤 外伤是成人神经源性膀胱最常见的病因。其中主要为脊髓损伤和颅脑外伤。大多数急性脊髓损伤是由于创伤性椎体压迫或骨折、脱位所引起。

  2.先天性畸形 先天性畸形可见于脊柱裂、脊膜膨出及囊性脊柱裂。

  3.手术损伤

  4.影响神经系统的疾病 高血压、糖尿病、梅毒、震颤性麻痹、多发性硬化症、中风等。

  5.药物影响 长期或过量服用一些药物而影响排尿中枢神经,如降血压药。

  6.原因不明 神经源性尿失禁的患者中,原因不明者占20%。

  二.分类

  神经源性膀胱分类繁琐,Krane和Siroky最早(1984)根据尿流动力学结果大致分为两类:逼尿肌反射亢进型(简称亢进型),即逼尿肌在膀胱充盈期有大于15cmH20收缩,和逼尿机无反射型(简称驰缓型)。

  三.临床表现

  其症状复杂多样,包括排尿异常、尿路外症状及其并发症。排尿异常:包括感觉异常(无尿意及出现反射性膀胱膨胀感)、排尿控制异常(主要为各种类型的尿失禁)、排尿间隔时间异常等。尿路外症状:包括排便功能障碍、性功能障碍、下肢及足部畸形、皮肤异常及皮肤感觉功能异常等。尿路并发症:主要有反复尿路感染、继发于输尿管反流及梗阻引起的肾积水及尿路结石。

  四.临床治疗与康复

  神经源性膀胱的基本治疗原则为:①对于原发神经病变可治愈和可恢复者,首先应针对原发病进行治疗,同时采取保护膀胱尿道功能的措施,膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复;②对神经病变不能恢复者,针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗,以达到“平衡膀胱”为目的:③其他治疗包括:保护逼尿肌功能、预防和治疗上尿路并发症(如,肾、输尿管积水,膀胱输尿管反流等)、提高生活质量、治疗其他尿路并发症(如尿路感染及尿路结石等)。从而有效保护上尿路功能,提高生活质量。

  (一)非手术治疗

  1.一般治疗

  1)导尿 导尿是最基本最简单的早期治疗方法之一。适用于尿潴留患者,上尿路常有损害,如肾积水、肾功能受损等,需留置尿管引流;膀胱输尿管返流的神经源性膀胱也适于导尿治疗。导尿的主要目的是保护和恢复肾功能。另一方面,导尿有助于控制泌尿系统感染。根据病程的长短和膀胱壁尿肌尿流动力学表现的不同,导尿方式分为连续导尿、间歇导尿、间歇开放导尿等。

  连续导尿:神志不清丧失排尿能力的患者、脊髓损伤后的脊髓休克期膀胱麻痹致尿潴留及逼尿肌反射亢进、尿道压低下、扩约肌功能不全患者一般首先采用连续导尿方式。

  间歇性导尿:适用于反射亢进性神经源性膀胱中逼尿肌外括约肌协同失调,但逼尿肌反射亢进可被药物抑制的患者。

  在使用范围内,间歇导尿术优于留置导尿术,主要在于可降低感染率,促进逼尿肌反射的早期恢复,避免膀胱挛缩,减少阴茎、阴囊的并发症,减轻自主神经反射障碍。间歇自行导尿过程要轻柔、清洁,避免挫伤尿道及感染发生。一般患者无尿失禁和自发性排尿可4—6小时导尿一次,出现自发排尿后,可延长至每6-8小时导尿一次,残余尿少于100ml时,可停止导尿观察。Bors和Comarr认为,残余尿量为膀胱容量的10%—20%时,膀胱可达平衡状态。无感染,残余尿小于100ml,是膀胱功能平衡的良好指标。

  间歇开放导尿:留置导尿管,每3—4小时开放导管一次,排空膀胱。一般适用于脊髓损伤后脊髓休克恢复期。优点是可防止膀胱挛缩、膀胱容量变小。对于膀胱逼尿肌反射亢进,膀胱内压明显升高的患者,可避免造成膀胱输尿管尿液返流引起“隐匿肾积水”的可能。

  2)膀胱冲洗 膀胱冲洗不作为常规治疗方法。主要用于下列情况,尿液较混浊,由残渣和沉淀物时;膀胱出血;膀胱真菌感染。

  3)诱发逼尿肌反射排尿法 有些反射亢进性神经源膀胱患者,通过寻找刺激逼尿肌排尿反射的触发点来促进排尿,如扣击耻骨上区、挤捏阴茎、牵拉阴毛、刺激肛门或扩张肛门等,以期出现自发排尿反射,激发膀胱逼尿肌反射收缩和外括约肌松弛。由于骶上神经损伤多伴有尿道括约肌协同失调,膀胱流出道阻力往往很高,反射性排尿常不能如愿以偿,即使可有排尿活动也不能排空膀胱,并有造成膀胱输尿管返流的可能。因此应注意排尿反射和膀胱残余量的多少,残余尿过多应选择导尿方法,在膀胱颈压力过高患者也可采用手术方法来降低膀胱流出道阻力。

  2.神经药物治疗

  1)拟胆碱药 这类药物主要被用来增强膀胱收缩,提高排尿能力。其治疗作用主要来源于对M受体的兴奋,引起尿道阻力增加却不利于达到治疗目的。后一作用的产生原因为:同时兴奋N1受体,引起尿道交感神经兴奋,尿道平滑肌收缩;抗胆碱酯酶药能引起N2受体兴奋,尿道横纹肌张力增加;兴奋尿道平滑肌M受体,使尿道收缩。主要药物有:氨甲酰胆碱、醋甲胆碱、新斯的明、双新斯的明等。

  2)抗胆碱药物 主要通过拮抗外围M受体、盆神经节内Nl受体及中枢胆碱能受体而抑制膀胱收缩。常用药物有:普鲁本辛、溴苯辛、氯化羟丁宁、阿托晶等。

  3)拟肾上腺素药 拟肾上腺素药物十一类化学结构与去甲肾上腺素相似的物质,根据药物对交感神经受体的选择性作用强度不同,在下尿路功能障碍治疗中常用的有以下四类。常用药物有:新福林、麻黄碱、伪麻黄碱、舒喘宁等。

  4)抗肾上腺素药物 是一组能与肾上腺素能受体结合,而基本不产生或较少产生拟肾上腺素作用,并能阻碍内源性或外源性拟肾上腺素递质或药物与受体结合,从而产生抗肾上腺素作用的药物。另有一些药物,本身无受体拮抗作用,而是通过抑制交感神经中枢,或阻滞交感神经末梢释放神经递质而产生抗肾上腺素作用。后一作用的代表药物分别为可乐定、甲基多巴、胍乙啶等。

  5)平滑肌松弛剂具有直接的逼尿肌松弛作用;有程度不等的抗胆碱作用;局部麻醉作用。这些药物的共同适应征为不稳定膀胱、逼尿肌反射亢进、急迫性尿失禁。主要药物有:黄酮哌酯、双环胺等。

  6)其他药物:有三环类抗抑郁药、钙离子拮抗剂、前列腺素及前列腺素合成抑制剂、骨骼剂松弛药等。

  3.神经电刺激治疗

  电刺激治疗是指用特定参数的电流,刺激盆腔组织器官或支配它们的神经纤维和神经中枢,通过对效应器的直接作用,或对神经通路活动的影响,改变膀胱/尿导的功能状态,以改善储尿或排尿功能。电刺激治疗于1958年由Caidwell首先提出,而应用于临床则始于20世纪70年代中期。此后,随着对下尿路神经及神经反射通路认识的深入,以及电刺激仪器设备和治疗方法的不断改进,电刺激治疗迅速发展。目前,电刺激已成为下尿路功能障碍性疾病的治疗方法之一,并已日渐成为部分排尿功能障碍性疾病的重要治疗方法。常用电刺激方法有:

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