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神经源性尿失禁诊断和治疗

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核心提示:神经源性膀胱的基本治疗原则为:①对于原发神经病变可治愈和可恢复者,首先应针对原发病进行治疗,同时采取保护膀胱尿道功能的措施,膀胱尿道功能随着原发病的治愈而恢复;②对神经病变不能恢复者,针对膀胱尿道功能障碍类型进行治疗,以达到“平衡膀胱”为目的:③其他治疗包括:保护逼尿肌功能、预防和治疗上尿路并发症(如,肾、输尿管积水,膀胱输尿管反流等)、提高生活质量、治疗其他尿路并发症(如尿路感染及尿路结石等)。从而有效保护上尿路功能,提高生活质量。

  1)盆底肌电刺激。盆底肌电刺激对膀胱收缩亢进引起的尿失禁有较肯定的疗效,并引起同时具有抑制膀胱收缩和加强尿道关闭的作用,而在混合性尿失禁治疗中亦有使用价值。主要副作用有:少数患者因反复操作可能发生的阴道激惹和感染。

  2)膀胱逼尿肌电刺激主要用于治疗逼尿收缩无力,尤其是骶髓排尿中枢及其传出神经受损引起的逼尿肌无力,是反射弧不完整时的唯一可行的电刺激方案。

  3)骶神经根电刺激解剖学和神经生理学研究发现,S2—4为逼尿肌和尿道外括约肌的低位控制中枢,以S3为主。使用适当的电参数和刺激方法,对上述神经根进行刺激可改变膀胱和尿道外括约肌收缩和舒张状态,从而达到改善膀胱储尿或改善膀胱排尿功能的目的。是目前电刺激治疗领域中研究最多,最具应用前景的一种方法。适应于:神经源性逼尿肌反射亢进,伴严重的尿失禁或上尿路积水扩张,药物和保守治疗失败,且传出神经到效应器的通路完整者。对已有严重的逼尿肌纤维化者效果较差;非神经性逼尿肌不稳定,临床症状十分严重并难以用其他方法控制者;对由上述问题同时伴有尿道外括约肌关闭功能不全者效果更好,对伴有膀胱出口梗阻者应首先或同时解决膀胱出口梗阻问题。

  4)盆神经电刺激 主要用以治疗膀胱收缩无力。本治疗在诱导逼尿肌收缩方面效果满意,但因同时伴随尿道外括约肌收缩,常使患者仍不能获得正常排尿。实际使用价值有限。

  5)刺激脊髓 解剖学提示,支配膀胱逼尿肌的副交感节前纤维位于脊髓侧束,而尿道外括约肌的神经核位于S2—4腹侧角。因此,如果安放的电极位置恰当,则可通过选择性刺激脊髓的逼尿肌中枢,诱导逼尿肌收缩产生排尿。

  (二)手术治疗

  神经源性膀胱的治疗应以叫“低压储尿一控尿一低压排尿”为原则,从而有效保护上尿路功能,提高生活质量。手术治疗的目的在于保护和改善肾脏功能,尽可能恢复排尿功能,即做到储尿于排尿之间的平衡。手术应建立一个容量足够大的高顺应性膀胱,使膀胱具有足够的容量,起到恒定储存尿液作用,以利于腹压排尿或间歇清洁导尿(CIC);对于真性压力性尿失禁者同时增加尿道压力,从而改善症状、提高生活质量及保护上尿路功能。术后残余尿应低于膀胱容量的1/3,无膀胱输尿管返流。目前常用手术方式有以下几类:

  1.神经外科手术治疗

  施行椎管减压,解除栓系及对神经的压迫。松解圆锥的同时应检查局部有无其他病变,包括肿瘤、粘连束带等均应一并切除。文献报道临床症状出现时间越早、持续时间越长,手术恢复效果越差,所以对所有病例均应早期手术。对于成人患者,术后功能恢复不如儿童患儿,甚至完全无改善,但若有局部肿瘤压迫,手术切除肿瘤松解压迫仍有一定的疗效。

  2.降低膀胱出口阻力的手术

  此手术适用于逼尿肌无张力,膀胱容量大,尿道阻力明显增高,有尿潴留或较多残余尿的病人。

  1)经尿道内括约肌切断术 在膀胱颈部9点(单侧切断者)及3点(双侧切断者)应用电切镜行尿道内括约肌切断术。切除范围:长1.0—1.5厘米(男性为膀胱颈至精阜头),宽为0.5厘米,深部脂肪层。

  2)经尿道外括约肌切断术 目的是造成完全性尿失禁,消除残余尿,减少尿路感染,保护肾功能。适用于膀胱颈部梗阻或外括约肌痉挛者,由于逼尿肌张力减低,尿道阻力相对过高而有多量残余尿和排尿不畅者、由于外括约肌痉挛和膀胱颈部肥厚致尿道阻力升高或逼尿肌收缩无力,引起残余尿增多或排尿不畅者;膀胱颈梗阻经尿道扩张无效者。常需要配合使用尿控措施,如应用外集尿器、安置人工尿道括约肌等。

  3)膀胱颈及后尿道成形术膀胱颈及后尿道成形术方法很多,常用者有Young—Dees手术及Leadbetter手术。适用于神经源性膀胱尿失禁患者,有一定的膀胱容量。手术可重建一条比原有膀胱颈及后尿道细而长的尿道。

  3. 增加膀胱出口阻力的手术

  1)人工尿道括约肌植入术适应于严重的神经源性膀胱尿失禁,有一定的膀胱容量的患者;膀胱逼尿肌无力,残余尿过多,经行尿道内外括约肌切开术后,尿失禁的患者。禁忌证为:伴有严重逼尿肌反射亢进尿失禁;合并原发性膀胱挛缩尿失禁;严重膀胱输尿管返流尿失禁;尿道内梗阻。

  2)尿道周围注射疗法 作用机理是:有些尿失禁患者在膀胱贮尿期,膀胱颈和近段尿道是开放的,尿道内压降低,漏尿点压降低。将硬化剂注射于后尿道或膀胱出口周围的粘膜下,缩小尿道腔,从而增加尿道内压,起到关闭尿道内口和后尿道的作用,可有效控制尿流,但不引起显著的排尿压力和尿流阻力的改变。最适合接受尿道周围注射疗法的病人是尿道内括约肌功能障碍者,如部分女性压力性尿失禁。

  3)膀胱颈悬吊术神经源性尿失禁者主要原因是膀胱出口阻力较低。采用膀胱颈悬吊术可明显增加膀胱出曝阻力。一方面加强盆底肌功能,防止盆底肌下降,使膀胱得以承托;另一方面纠正膀胱颈漏斗状下降,从根本上去除膀胱颈漏斗状下垂形成的原因,使膀胱颈位置上提至正常或接近正常。采用锥状肌悬吊膀胱颈,将双侧锥状肌交叉固定于对侧耻骨结节,使悬吊有一稳定支持,悬吊面积宽阔,不仅提高功能性尿道长度至膀胱颈及近端尿道水平,而且增加了尿道静息压。同时,由于锥状肌与腹直肌同源,当腹肌收缩增加腹压时,锥状肌自然处于收缩状态,亦增加了尿道动力压,有利于增加尿道压。双侧锥状肌均带有独立的血管神经束,不会因缺血而引起坏死或瘢痕化,可防止悬吊物缺血挛缩导致的严重排尿困难。

  治疗女性压力性尿失禁的膀胱颈悬吊术式很多,目前常用的可分为3类,即耻骨后膀胱颈悬吊术,经腹阴道膀胱颈悬吊术和耻骨阴道吊带术。耻骨后膀胱颈悬吊术是将膀胱尿道连接部两侧提高,缝合于耻骨后的骨膜上或悬吊于Cooper韧带上,由于系开放手术,对患者创伤较大,耻骨后膀胱尿道悬吊术中较经典的是Burch手术,为目前公认的治疗尿失禁的标准术式,文献报道其术后3个月一1年的治愈率为71%~95%。Burch手术的治愈率较阴道前壁修补术明显提高,其手术原理为将膀胱颈固定在Cooper韧带上。经腹阴道膀胱颈悬吊术是在窥镜监控下,使用特制穿刺针用加有人造血管的悬吊线将阴道壁及膀胱颈悬吊于腹直肌鞘,创伤小、操作简便,已被临床广泛应用,其最大缺陷是因在软组织中点状悬吊,悬吊后膀胱颈成角,术后腹压增加时张力过高的悬吊线易切割组织,影响远期效果。耻骨阴道吊带术一般是利用自体腹直肌前鞘、大腿阔筋膜、尸体同种移植阔筋膜、合成材料如网状聚丙烯无张力吊带(TVT)等,经阴道绕过膀胱颈尿道连接部或尿道中段后面,再经耻骨后缝于腹直肌前鞘或直接悬吊于穿刺途径的组织上,术式经过很多改良,更简单、安全,远期手术成功率较耻骨后及经腹阴道膀胱颈悬吊术高。有作者认为所有吊带方法对各种类型压力性尿失禁的治疗均安全并有持久治疗效果,即使以往多次手术失败的病例,远期成功率仍在80%以上。耻骨后膀胱颈悬吊术远期成功率79%~88%;经腹阴道膀胱颈悬吊术远期疗效较差,只有33%一38%。但据文献报道,无论何种手术,随着术后时间的推移,治愈率均呈下降趋势,故还需进行长期随访。

  4.尿流改道术、增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术与膀胱扩大术

  1)膀胱腹直肌间置术利用腹部收缩的力量使包绕膀胱的腹直肌及肌鞘压迫膀胱,增加排尿动作中逼尿肌的力量。手术原理:①将腹直肌转位于膀胱侧后位,可利用腹直肌的收缩向前、向中线挤压及腹直肌收缩牵拉前鞘向后压迫的作用,增强膀胱排尿功能。②腹直肌转位后,膀胱位置前移,膀胱与尿道的后角改变,利于排尿。⑧膀胱置于腹直肌与后鞘之前,前鞘之后的间隙中,使膀胱容量限于一定范围之内,避免因膀胱无力而过度膨胀,减少膀胱残余尿。

  2)乙状结肠包膀胱术将截取的乙状结肠去粘膜面与膀胱浆膜游离创面粘连成一体,通过充满的尿液牵拉刺激膀胱—乙状结肠复合壁的平滑肌,引起收缩排尿过程。膀胱和乙状节畅同属盆神经支配。神经源性膀胱患者此神经通路的传导异常使复式平滑肌结构功能完全失去,而这两种脏器的单式平滑肌的主动性张力反应仍可利用。利用乙状结肠平滑肌瓣包裹低张力膀胱后,加强了后者的主动张力反应能力,可通过膀胱训练达到排尿的目的。1979年Bruce等采用乙状结肠代膀胱术治疗无反射性神经源性膀胱,术后效果比较满意,但有肠粘液分泌、容易感染等缺点。

  3)功能性背阔肌游离肌瓣包膀胱术Stenzl等利用部分自体背阔肌游离肌瓣包裹膀胱,并将游离的背阔肌肌瓣动静脉与腹壁下动静脉吻合,以重建膀胱收缩功能。这样排尿时病人用力收缩腹直肌的神经冲动可激活包裹膀胱的背阔肌肌瓣,增强膀胱排尿力量。

  4)尿流改道手术适用于膀胱残余尿多,长期存在不可逆肾积水的成年者或难治性尿失禁女性病人。以保护肾脏功能,改善生活质量。膀胱造瘘术膀胱造瘘术是一种尿流改道手术,用于暂时性或永久性尿流改道。常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上膀胱穿刺造瘘术。膀胱造瘘术适用于膀胱残余尿较多,不能长期留置尿管者,或双肾功能受损严重者。本术可有效降低膀胱内压,保护肾脏功能。

  5)膀胱自扩大术膀胱自扩大术是剥除顺应性差的纤维化膀胱浆肌层,暴露膀胱粘膜,使膀胱粘膜向外膨出而自行扩大膀胱。可增加有效膀胱容量,增加膀胱顺应性。

  6)回肠去粘膜膀胱扩大术根据患儿的预期正常容量和术前膀胱容量差值取20~40cm回肠,两端环形切开肠管浆肌层而保留完整的粘膜,找出肌层和粘膜下层之间的间隙并沿此间隙分离,一手轻捏一手脱剥,很容易地在浆肌套筒内把粘膜层完整地剥除,结扎并切断筒状的粘膜和粘膜下层,自浆肌套筒内拖出并切除,制备成一段带血管神经蒂的去粘膜浆肌层套。在行肠吻合同时将此浆肌套筒用盐水纱布包裹压迫止血。再将该浆肌层套筒折叠缝合成U形补片,缝合于膀胱体和顶的纵形膀胱肌切开,也可切除部分膀胱壁后再用浆肌层补片扩大膀胱。留置膀胱造瘘管和腹腔引流管。此术式可有效改善膀胱顺应性,增加相对安全膀胱容量,保护肾功能,改善尿失禁症状。理想的膀胱扩大材料应为弹性良好的自体组织,有适当的肌层和移行上皮,有足够的血液供应和相近的神经支配。尽管在临床和实验中已应用和提供了多种材料和方法,迄今为止仍没有一种满足这些要求。传统的膀胱扩大术以全厚胃肠道为材料,易导致代谢紊乱、电解质失衡、泌尿系结石、感染、粘液尿及胃肠粘膜恶变这与术后膀胱内存在消化道粘膜有关。而逼尿肌切开或切除膀胱扩大术因扩大部分没有肌层,术后易形成膀胱憩室,效果不佳。本手术用去除粘膜而只保留浆肌层的回肠作为补片,补片本身顺应性良好,带有血管神经蒂,同时膀胱壁去除了顺应性差的膀胱肌层,且还为膀胱提供了较厚的平滑肌层和与膀胱类似的神经支配,因此是目前较为理想的膀胱补片。

  (三)行为治疗(康复治疗)

  储尿和排尿功能不仅受下尿路解剖生理及神经支配的控制,心理和行为因素也发挥着十分重要的作用。对于神经源性膀胱患者进行下尿路功能行为治疗就是通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善储、排尿功能,从而达到恢复正常的下尿路功能或减少下尿路功能障碍对机体影响的目的。主要有以下几种方法。

  1.盆底肌训练法 主要用以治疗压力性尿失禁。盆底肌训练通过主动的或用电刺激盆底肌的收缩,从而达到治疗目的。患者主动收缩盆底肌训练法:基本要求是反复收缩和松弛包括尿道括约肌在内的泌尿生殖器周围的骨盆横纹肌,同时保持腹部、臀部及股部肌肉放松。基本方法是收缩上提肛门,紧闭尿道。为保证方法的准确性,治疗初期要对患者进行耐心指导,使其领会并掌握训练要领。一般需经数周至数月方可取得较好的效果,有的患者需要长期坚持治疗。

  2.膀胱训练 主要有以下两种治疗方法:①延迟排尿,即主动延迟排尿间隔时间,达到增加膀胱尿意容量,减少排尿次数;抑制膀胱收缩的目的。适用于:尿频、尿急、尿失禁或有逼尿肌不稳定,膀胱尿意容量小,但膀胱实际容量正常(如麻醉后膀胱容量正常),无明确的器质性下尿路功能障碍(如膀胱出口梗阻等)。对有严重低顺应性膀胱、器质性膀胱容量减少即有明确的器质性下尿路功能障碍者禁用。②定时排尿,即按既定的排尿间隔时间表进行排尿,达到控制膀胱容量,或减少尿失禁的发生,或预防膀胱高压对上尿路损害的目的。适应于:膀胱感觉功能障碍,膀胱尿意容量巨大;严重的低顺应性膀胱,尤其是伴有膀胱感觉功能受损害时。应注意的是:低顺应性膀胱者应根据膀胱测压结果,以膀胱内压小于40cmH20时的膀胱容量作为排尿量的参考值,以这一参考尿量制定排尿时间,通过定时测量膀胱压力变化调整排尿间隔时间;对有残余尿或有输尿管返流者可在第一次排尿间隔数分钟后做第二次排尿。

  3.生物反馈治疗(biofeedback)是通过特定的仪器将患者不能直接感知的生物信号转化成患者能通过五官直接感知的信号,如视觉或听觉信号,以帮助患者建立相应的反应,从而达到治疗目的。它包括盆底肌肉生物反馈治疗和膀胱生物反馈治疗。膀胱生物反馈治疗的目的是通过向患者发出反映膀胱内压力变化情况的信号,提示患者何时进行盆底肌收缩,通过这种反映的强化训练,建立起的条件反射可治疗急迫性尿失禁。

  4.扳机点排尿(triggering roilet) 骶上神经病变等引起的排尿困难,可使用诱发膀胱逼尿肌收缩的方法,这种方法是通过反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、耻骨上区持续有节律的轻敲、指诊肛门刺激等对腰骶皮肤神经节段施以刺激,以诱发逼尿肌收缩,尿道外括约肌松弛,这种反射有时足以排空膀胱,但有时还需药物或手术方法降低膀胱出口阻力才能排空膀胱。

  5. Cred6手法排尿手掌触摸胀大的膀胱,将双手重叠放于膀胱上,由底部向体部环形按摩2—5分钟,再双手重叠放于膀胱上慢慢向耻骨后下方挤压膀胱,手法由轻到重,忌用暴力。这种方法适用于骶部神经病变、无腹肌收缩、尿道括约肌关闭不良者,对于骶上病变患者,手法挤压会引起盆底肌和尿道括约肌收缩,造成膀胱高压和出口阻力增加,不但不能排出尿液,反而加速尿路梗阻性病变,对有膀胱输尿管返流的病人则更危险,所以排尿法仅适用于少数病人,且用前应做膀胱造影以了解有无膀胱输尿管返流。

(责任编辑:王杨)

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