微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　(三)腹腔镜阑尾切除术

　　由于腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy, LA)较传统的开腹阑尾切除术在减轻切口创伤方面的优点并不突出，加上多需使用全身麻醉，手术费用大增，使得LA的应用受到很大限制。因此，目前国内外均主张对诊断明确的阑尾炎，特别是男性病人不常规施行腹腔镜阑尾切除术。LA手术指征主要是：

　　1.怀疑阑尾炎的右下腹痛病人，特别是尚未生育的女性。在腹腔镜探查全腹腔后，发现阑尾异常者实施LA。

　　2.病态肥胖的阑尾炎病人。此类病人开腹手术切口较大，且术后切口裂开，感染的机会较大，而LA则可避免切口裂开，有效地减少切口感染等并发症的发生。

　　3.经常出差或到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎病人。

　　4.需要施行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎病人。此时的LA常常作为附加手术，其中以腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术最为常见。

　　对于腹腔镜探查后所发现的阑尾炎病情，无论是单纯性、化脓性、坏疽性，还是伴穿孔、阑尾周围脓肿等，均应本着安全有效的治疗原则，根据术者的腹腔镜手术技能量力而行。 阑尾根部一般结扎处理较为稳妥，阑尾残端点式电灼即可，不需荷包包埋。

　　(四)腹腔镜腹股沟疝修补术

　　腹腔镜腹股沟疝修补术(laparoscopic inguinal herniorraphy, LIH)曾因耗材(补片和疝修补钉合器)费用大增和近期疗效与开放手术(特别是局麻下的无张力疝修补术)比较并不太突出而发展应用迟缓。泰国Tanphiphat等对比分析了60例LIH和60例开放式疝修补术，结果表明：LIH除了术后切口疼痛和恢复日常活动的时间优于开放手术外，病人住院日和恢复工作的时间均无明显优势，而且手术费用增加不少。因此，多数学者曾主张LIH仅适合于腹股沟复发疝、双侧疝，以及病人要求LIH的腹股沟疝。

　　腹腔镜开展早期施行的术式(单纯夹闭内环、腹腔内直接钉补片)现已基本淘汰，而代之以设计更加合理、技术要求较高的经腹腔前腹膜间隙(transabdominal preperitoneal, TAPP) 补片修补法和完全前腹膜间隙(totally extraperitoneal,TEP) 补片修补法。最近，圣弗朗西斯医院的Ellner报告了2001年10月～2005年8月在门诊实施的不固定补片的全腹膜外(TEP)腹腔镜腹股沟疝修补术。经腹腔镜解剖出腹膜前间隙并将疝囊经内环口彻底还纳复位后，将预先修剪好的聚丙烯补片(3D MaxR Bard)直接置入，既未钉合、也未缝合固定补片，所有病人术后3小时离院。362例病人中，321例(89%)为原发性腹股沟疝(单侧215例，双侧106例)，41例(11%)为复发疝(单侧26例， 双侧15例)。平均年龄46岁，男女之比为3:1，平均手术时间31分钟(12～55分钟)。术中14%的病人分破腹膜发生腹腔充气，导致3.5%的病人改行经腹腔腹膜前修补(TAPP)。术后并发症有尿潴留(0.6%)、戳口感染(0.6%)、手术区淤血(1.2%)、戳口积脓(0.6%)。所有病人无需住院，无再次手术。在93%的术后随访病人中，96.5%的病人恢复正常活动，术前不适明显改善。80%的病人手术3天后无需服用止痛药。复发1例，复发率为0.2%。作者认为不固定补片的全腹膜外腹腔镜疝修补术是一种复发率低、损伤神经机会少的安全术式。病人术后恢复日常活动早，使用镇痛剂少。近年来，我国和印度等发展中国家的一些学者探索了硬膜外麻醉下实施不固定补片的TEP，初步结果显示它不仅可以确保手术质量，而且可以大大节省住院费用(主要是全身麻醉费和疝钉耗材费)。

　　综上所述，我们主张根据腹股沟疝的分期采取相应的修补方式。对在腹腔镜探查时意外发现的隐性疝和儿童疝，腹腔镜下单纯夹闭或缝扎内环即可;对Ⅰ期斜疝(临床上偶可看到)、Ⅱ期斜疝(临床上很易看到，尚未坠入阴囊的不完全性疝)施行不固定补片的TEP或经腹腔前腹膜间隙小补片修补法;对直疝、Ⅲ期斜疝(坠入阴囊的完全性疝)、复发疝和双侧疝实施标准的TEP或TAPP。

　　(五)腹腔镜胆总管切开探查术

　　腹腔镜胆总管切开探查术(laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE)正在逐步取代大部分开腹胆总管切开探查术成为诊治胆管结石的重要手段之一。

　　胆囊结石并发胆管结石的发生率一般为10%~15%。在有症状的胆囊结石病人施行胆囊切除时，并存胆管结石的可能性60岁以下为8%~15%，60岁以上为15%~60%。因此，在LC时代，如何诊断胆管内有无结石，如何进一步治疗是个焦点问题。

　　诊断方面除了依据临床上有无黄疸、胰腺炎病史，腹部B超胆总管是否增宽，胆囊内是否有<3mm的细小结石，以及肝功酶学ALT、AST、GGT、AKP、LDH有无升高这些基本资料外，还应有MRCP(磁共振胰胆管显影)、腹腔镜术中超声或直接胆道造影(术前ERCP或术中胆道造影)以进一步证实确有胆管并存结石方可施行胆总管探查术。

　　具体治疗方案的选择则要根据胆囊管的粗细，以及胆总管内的结石大小、数目、有无嵌顿等病情做出相应的决策。

　　1.腹腔镜经胆囊管纤细胆道镜取石术：主要应用于胆总管增宽，结石介于3~8mm，没有结石嵌顿，无临床症状，胆囊管较粗者。先沿导丝引入球囊导管将胆囊管扩张至8mm，并持续支撑5分钟，然后选择8~10F的纤细胆道镜导入2.2mm的取石篮，取净胆管内结石。

　　2.腹腔镜胆总管切开、术中胆道镜取石、T管引流术：主要适用于胆总管内结石大于8mm，结石数目较少者。由于此方法适用范围广，只要具有腹腔镜缝合打结技术加上LC设备器械和普通胆道镜即可实施，所以目前它在国内外开展最为广泛。我们自1993年开始施行腹腔镜胆总管切开探查T管引流术。在严格掌握指征、精心设计手术步骤的实践中探索出一些独特的手术技巧。①用转关节抓钳作为胆道取石钳，在胆道镜直视下取石前先“盲取”以节省手术时间。②“三针缝合法探查胆总管”，即切开胆总管前壁约12mm后先在切口上端缝合一针并打结，留2cm线头以便抓取牵引;胆总管切口下端缝合一针后从线尾的活结袢中穿过，接着在胆总管切口中部缝而不扎，待取石后胆道镜探查时收紧该“8”字缝合线，可以最大限度地减少胆道内生理盐水的溢出以方便胆管内充盈和胆道镜检查和取石。牵引起最上端缝线插入T管并将之挤向上端，首先收紧最下端缝线打结，剪线后再收紧胆总管切口中部的缝扎线打外科结，最后达到牢靠固定T管的目的。

　　3.腹腔镜胆总管切开探查一期缝合术：其优点是可以显著降低术后胆道感染和伤口感染，术后住院时间由T管引流术的16~18天缩短至6~9天，无T管相关并发症。但因适用范围较小，未在临床上广泛应用。近年来，随着腹腔镜胆总管探查术的成熟与普及，国内外关于胆总管探查一期缝合的报道逐渐增多，但主要适用于胆道探查阴性或单颗结石、胆总管无明显炎症、胆汁清亮的病人。适用范围小，且在理论上仍无法避免因胆道探查术后十二指肠乳头水肿或Oddi括约肌痉挛造成围手术期胆道高压而致胆汁渗漏的风险。为此，分别有人采用：①胆道内置支架引流、胆总管一期缝合。因支架固定性较好，一般不会自行脱落，多需术后1月复查时在十二指肠镜下取出支架。②经胆囊管放置减压引流管、胆总管一期缝合。腹腔镜胆道探查术后切除胆囊，经胆囊管置入导丝，直接或扩张后引入胆道引流管至胆总管，或放置C形管通过胆总管下端进入十二指肠，而胆总管切开处一期缝合。经胆囊管可有效引流胆汁，降低术后胆管压力，术后第4天即可夹管出院，住院时间大大缩短，约术后11~21天拔管。③预置鼻胆管引流管、胆总管一期缝合。对胆囊结石继发胆总管结石病人LC前行ERCP、EST取石，顺便放置鼻胆管引流。此法术前经鼻胆管引流减黄，可改善病人的全身状况，提高手术耐受力;鼻胆管还可指导术中胆道探查，术后可有效引流胆汁、减轻术后胆道压力，保证胆总管一期缝合的安全，无放置T管相关并发症，且术后可继续经鼻胆管造影检查了解胆总管情况。

　　上述方法可以处理90%以上的胆总管结石。对于那些不能采用上述治疗者，如胆总管结石嵌顿、结石数目过多、胆总管下端狭窄等，则应酌情选择LC术前或术后EST取石，以及开腹手术。

　　随着纤维治疗内镜的不断发展与普及应用，腹腔镜胆总管切开探查取石术治疗胆管结石的病例数有所减少。通过十二指肠镜下的EST技术先碎取、清除胆管内结石，将胆囊胆管并存结石处理成单纯胆囊结石，然后由腹腔镜胆囊切除术解决胆囊结石。这种“软、硬”兼施式的联合内镜技术将成为治疗胆石症的首选方式，也是胆道微创外科的发展趋势。

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