微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　(六)腹腔镜胆总管囊肿切除术与腹腔镜胆肠吻合内引流术

　　1995年，Farello等首次报告了1例为6岁女孩实施腹腔镜胆总管囊肿切除肝管空肠Roux-en-Y吻合术治疗其先天性胆总管囊肿。之后仅有数篇个案报道，平均手术时间为10小时。国内文献最早的报告来自2001年李龙等报道的5例， 2005年他们报告截至2003年10月为48例。加上近5年来另外4家医院报告的病例数，可供统计分析者共计70例，其中成人胆总管囊肿仅有9例，女性约为男性的2倍多。报道中有明确分型的60例中，囊肿型50例，梭型9例，胰内囊肿型1例(中转开腹)。转为手助腹腔镜完成手术1例，中转开腹手术5例(中转开腹率7%)。报道的近期并发症主要有胆漏3例，粘连性肠梗阻2例。

　　目前国内外共报告100余例，以儿童居多。平均手术时间4~6小时，中转开腹率约5%~10%，术后平均住院日5天。

　　腹腔镜胆肠吻合内引流术有腹腔镜胆囊空肠吻合术、腹腔镜胆管空肠吻合术、腹腔镜胆管十二指肠吻合术。主要用来治疗胆总管囊肿、胆管下端良恶性狭窄、晚期胰腺癌等疾病。就胆肠吻合技术而言，胆管空肠或胆管十二指肠吻合均使用手工缝合，胆囊空肠吻合则除了手缝吻合外，还有线形钉合器或圆形吻合器进行胆肠重建。

　　1992年，Rhodes等率先报道了2例腹腔镜胆囊空肠吻合术。1996年Tinoco等报告了25例腹腔镜胆管十二指肠吻合术，平均手术时间为115分钟，平均住院4天，没有发生手术并发症。1999年，Rothlin等报告了对14例无法切除的晚期胰头癌病人施行腹腔镜肝管-空肠Roux-en-Y吻合术，并与14例开腹手术进行了对比分析。平均手术时间129分钟，平均住院日9天(开腹组21天)，止痛药较开腹手术组明显减少。

　　近5年来，国内也陆续有数例至数十例的腹腔镜胆肠吻合术的报道。2002年，陈安平等报告了6例腹腔镜胆总管十二指肠吻合术治疗无肝内胆管狭窄、球囊扩张或支撑失败、胆总管明显扩张(>25mm)且其下端狭窄段过长(>15mm)的胆管结石病人。其中男2例，女4例，平均年龄为51岁(37~65岁)。手术时间152~236分钟，术后1~5天每天引流量为20~300ml。术后3~7天拔除引流管，7~15天出院。2005年，秦明放报告32例腹腔镜辅助的胆肠吻合术治疗晚期胰腺癌(胰头癌28例，胰体癌6例)。其中男性22例，女性10例，平均年龄为65± 4.6岁。手术时间70~200分钟，失血量30~120ml。术后3~5天排气，平均住院8.1±0.7天(6~13天)。综合另外3篇迄今报道共约50例腹腔镜胆肠内引流的应用报告。

　　(七)腹腔镜胃肠手术

　　在现代腹腔镜外科的发展初期，胃肠外科的腹腔镜手术主要有胃肠穿孔修补术、选择性迷走神经切断术、肠粘连松解术、胃肠憩室切除术、胃管状造瘘术、胃及小肠良性肿瘤切除术以及胃大部切除术等。但这些手术数量有限，推广普及起来较为困难。究其主要原因是：①技术难度较大：胃肠外科属单纯切除或单纯重建的手术较少，而切除且需重建的手术则较多。②手术耗材昂贵：使用腹腔镜手术专用器械(如钉合器等)较之传统的手术方法费用高，一般要增加数千元，甚至数万元。③手术时间较长：一般而言，胃肠外科的多数腹腔镜手术较传统的开腹手术时间要长，无疑也使麻醉时间延长。为克服上述不利因素，对一些复杂、费用高而又耗时的手术多改良为腹腔镜小切口(5cm以下)辅助的胃肠手术。

　　近十年来，腹腔镜胃肠外科发展迅速，特别是胃肠恶性肿瘤的腹腔镜手术治疗方面。根据胃癌病期和根治规范，腹腔镜胃癌根治术可分为：腹腔镜胃癌局部切除术(laparoscopic wedge resection， LWR)、腹腔镜远端胃大部切除术(laparoscopic-assisted distal gastrectomy)+D1淋巴清扫术(LADG+D1)、腹腔镜远端胃大部切除术+D2淋巴清扫术(LADG+D2)、腹腔镜近端胃大部切除术(laparoscopic-assisted proximal gastrectomy, LAPG)和腹腔镜全胃切除术(laparoscopic-assisted total gastrectomy, LATG)。根据日本内镜外科学会的调查，1991年至2001年共施行腹腔镜胃癌手术4552例，其中75%为LADG+D1，23%为LADG+D2。我国和其他国家或地区以进展期胃癌病人为主，大多需要实施LADG+D2，技术难度的增加，在一定程度上也限制了腹腔镜胃癌根治术的应用。尽管如此，腹腔镜胃癌根治术还是在贲门周围、脾门区的淋巴清扫中显示出较大的技术优势。目前，腹腔镜胃癌根治术的主要适应证是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期胃癌病人。

　　腹腔镜胃癌根治术的近期疗效主要体现在肿瘤根治的有效性和微创优越性两个方面。许多学者比较了腹腔镜胃癌根治术与开腹胃癌根治术所切除的淋巴结数目无显著性差异。意大利学者Huscher等仔细分析了LADG与开腹手术中清扫的总淋巴结数(LADG54 vs OG53)、胃周淋巴结数(LADG36 vsOG36)、和第二站淋巴结数(LADG 17 vs OG17枚)，各组无明显差别。

　　关于腹腔镜胃癌根治术微创优越性，许多学者总结并比较了腹腔镜胃癌根治术与开腹手术后发现前者出血量少、术后疼痛轻、术后胃肠功能恢复快、术后住院时间短，对全身免疫功能影响小，充分体现了腹腔镜的微创优势。

　　腹腔镜胃癌根治术的术后并发症发生率与开腹手术相近(2%~14%)，主要有十二指肠残端瘘、吻合口梗阻、肠梗阻、切口感染等。

　　腹腔镜胃癌根治术的远期疗效有待于前瞻性随机对照的大宗临床病例研究。Kitano曾总结十年间LADG治疗的116例早期胃癌，随访所有病例除一例死于脑出血，其余均存活，无戳口转移(port site matastases，PSM)。2005年4月，他收集18个外科中心1993至2002年1491例LADG治疗早期胃癌的临床资料，手术并发症12%、无死亡率、复发率0.4%、五年生存率99.2%。腹腔镜根治术治疗进展期胃癌的报道和例数均较少，Huscher前瞻性随机对照比较了腹腔镜(17例)与开腹(20例)手术治疗进展期胃癌的五年生存率，随访五年生存率无显著性差别，总生存率分别为58.9%、55.7%，无病生存率分别为57.3%、54.8%，二组病例的肿瘤复发率也无差别，他认为LADG+D2治疗进展期胃癌与开腹手术同样安全有效。余佩武教授报告腹腔镜胃癌根治术105例，其中全胃切除7例，近端胃大部切除术30例，远端胃大部切除术68例。平均手术时间5小时左右，平均失血量约200ml，平均淋巴清扫数30余枚。大多数病人术后3天下床活动、恢复胃肠功能，术后5天开始进食。

　　开展腹腔镜胃癌根治术的初期，PSM发生率较高。在注意穿刺孔保护和重视无瘤技术后，PSM在腹腔镜胃癌根治术后的发生率明显下降，基本与开腹胃癌根治术的切口种植转移率相似，因此大多学者认为PSM并不是腹腔镜外科的特有并发症。

　　针对较小的胃黏膜病变，有人尝试胃腔内腹腔镜手术切除胃后壁的黏膜下肿物，从而为胃镜不能处理的一些病变提供了新的治疗手段。

　　(八)腹腔镜结直肠手术

　　在腹腔镜外科发展初期，腹腔镜结直肠手术的主要适应证是癌前病变、直肠脱垂等结直肠良性疾病等。这些手术约占当时腹腔镜结直肠手术总数的1/3左右。

　　随着腹腔镜技术和手术装备不断进步，腹腔镜切除结直肠恶性肿瘤在争议中迅速取得进展。越来越多的对比资料表明：对训练有素的腹腔镜外科医生而言，在技术方面如所要切除的肠段长度、淋巴清扫情况、手术并发症和死亡率，腹腔镜手术与开腹手术无明显差异，而手术后止痛剂用量、术后恢复期较开腹手术明显减少。有人研究总结了514例腹腔镜结直肠癌根治术，中转开腹14例(2.7%)，成功500例。其中男性308例，女性192例，平均年龄64.2岁(26~96岁)。500例中，发生并发症85例(17%)，其中42例为需要再次手术的严重并发症。直肠癌的严重并发症高于结肠癌，为11.4%(34/298)比4.0%(8/202)。3例分别因为败血症和肝衰而死亡(0.6%)。腹腔镜手术和开腹手术相比，3年无病态生存率各期均无明显差别，I期为94.2%比93.9%，II期为79.7%比73.4%、III期为57.2%比56.7%，总计为75.8%比70.3%。

　　欧美数个多中心性前瞻性随机试验(RCT)研究不但证明其近期效果好，创伤小，并发症少;胃肠功能恢复快，进食早;恢复正常活动快;住院时间短;淋巴结清扫数目和切缘与开腹手术相似;而且证明了人们更为关注的远期疗效—5年生存率和无病生存率与开腹手术相同。Lujan等将122例腹腔镜结直肠癌手术病人与开腹手术病人按照不同肿瘤分期进行比较，显示腹腔镜组总体5年生存率高于开腹组。主要原因为III期病人中，腹腔镜组5年生存率较开腹组高出9%～12%。Lacy等对111例腹腔镜结直肠癌手术和108例开腹手术进行前瞻性对比研究，结果表明：I、II期病人中，两种术式的5年生存率无明显差异，而III期病人中，腹腔镜组的5年生存率明显高于开腹组。分析原因为腹腔镜手术病人的应激反应轻，免疫功能干扰小，而癌肿的复发、转移与机体免疫功能又密切相关。III期病人免疫储备有限，易于复发、转移，故免疫功能对其影响更大。

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