微创外科发展现状与腹腔镜技术在腹部外科的应用

　　(十四)腹腔镜胰腺手术

　　腹腔镜外科发展初期开展的腹腔镜胰腺手术主要有水肿型胰腺炎的被膜切开减张术、出血坏死型胰腺炎的坏死组织清除及腹腔引流术、胰包虫内囊摘除术、胰腺假性囊肿内引流术、胰岛细胞移植术、胰岛细胞瘤切除术，这些手术大多属于小宗报道，未形成规模。

　　腹腔镜胰体尾切除术、胰十二指肠切除术近十年来在探索中不断取得进展，全世界已有数百例的报告，我国报道的也有数十例。前者在一些发达的腔镜外科中心逐渐规范化定型为首选术式;后者也有较快的发展，既有经典的Child术式，也有保留幽门的腹腔镜胰十二指肠切除术。从现有的资料看腹腔镜胰腺切除术的并发症发生率、手术死亡率开腹手术相近，说明技术上安全可行，而且具有微创优越性。其手术指征主要有胰体尾部良恶性病变、壶腹癌、低位胆管癌、十二指肠癌、胰头癌等。

　　三、腹腔镜手术的应用准则与操作基本功

　　腹部外科的腹腔镜手术在现代腹腔镜外科中占有重要的地位。21世纪腹腔镜手术无论是种类还是数量都将替代一半以上的开腹手术，成为许多腹部外科疾病的首选治疗手段。

　　腹腔镜外科实质上是微创理念指导下的微创技术在外科领域发扬光大结出的硕果之一。近20年的现代腹腔镜外科实践表明腹腔镜手术的基本原则与操作基本功源于传统外科又高于传统外科。本人自1990年10月开始撰写腹腔镜胆囊切除术文献综述到1991年投身于腹腔镜外科实践以来深深地体会到传统外科的基本原则与操作基本功掌握得越扎实越有利于平顺地开展腹腔镜外科工作，腹腔镜手术质量才有基本保障，腹腔镜手术范围才会不断拓展。

　　任何手术基本上都是暴露、切开、止血、缝合、打结五项操作基本功的有机组合与完整体现。但腹腔镜手术失去了立体视觉变成了平面视觉，失去了传统手术中手垫并用暴露手术野代之以气腹和腹腔镜手术专用器械暴露，失去了手指直接触诊和紧急处理功用变成了较为依赖现代电外科设备和长杆器械远程操作。此外，原来开腹手术需在半盲状态下操作的部位(膈顶、盆腔)在腹腔镜手术时由于图像放大、光照良好，以及腹腔镜手术器械善于在狭小腔隙内操作的优势而变得较为容易;原来在开腹手术中易于操作的缝合打结技术因穿刺套管将操作器械限制于立体锥形的空间内而在腹腔镜手术中变得困难费时。但只要我们秉承“精心钻研技术、真诚善待病人”的服务宗旨，不仅可以扬腹腔镜技术之长，而且可以不断克服开展腹腔镜手术时遇到的种种困难克其之短。笔者自1991年开始从事腹腔镜外科工作之初就潜心钻研腹腔镜缝合打结技术、非气腹腹腔镜技术和跨学科的腹腔镜联合手术，正是有了较为扎实的腹腔镜外科基本功，迄今为止业已成功开展百余种数千例涉及普外、泌尿外科、妇产科、胸心外科、整形外科的微创手术，且没有发生与手术直接相关的死亡和严重并发症(如胆管横断伤等)。现就本人在腹腔镜外科实践中体会到的应用总则、基本原则和操作基本功作一总结供同道们参考批评指正。

　　(一)腹腔镜外科三项应用总则

　　1. 辩证地选择手术指征：充分考虑切口创伤与手术本身内在创伤的比值，首选单纯切除或重建类手术，再选切除、重建并存类手术。

　　2. 正确认识中转开腹手术：能在发生严重并发症之前及时、果断地掌握中转时机。这也是一名腹腔镜外科医生成熟的标志。

　　3. 综合考虑病人利益和社会经济效益：这两方面不但体现了所选腹腔镜手术项目的应用价值，而且还决定其推广应用的前景。

　　(二)腹腔镜手术十项基本原则

　　1. 镜视轴枢原则：以腹腔镜、靶目标和监视器构成整台手术的中轴线。人员站位和穿刺孔均应围绕着该中轴线设计、实施。

　　2. 肘站位原则：调节手术台使病人造气腹后前腹壁的高度与术者90度屈肘持平，可最大限度地减轻术者操作时的疲劳程度，最符合人体工程学基本原理。

　　3. 上肢等长原则：手术台上的各种缆线(冲吸管线、电外科缆线、光缆、摄像缆线等)固定点以上的长度与术者上肢等长，大致等于术者身高减去100厘米。

　　4. 三角分布原则：腹腔镜与术者左右手操作孔尽可能地分布成倒的等边三角形，其它辅助操作孔围绕着该核心三角根据手术需要灵活布孔。

　　5. 60度交角原则：指术者左右手器械在靶目标内配合操作时的交角越接近60度就越符合人体工程学原理。

　　6. 自下而上原则：由于腹腔镜手术的视角中心轴与传统开腹手术的视角中心轴发生了90度的转移，因此，腹腔镜手术多从靶目标的正下方开始向其前下和后下方解剖游离，而开腹手术则多自靶目标的正前方开始向其前下和前上方分离解剖。

　　7. 梯度凝固原则：使用电刀、超声刀等电外科设备凝切管状组织结构时采用6-8-10的凝切手法可使其断端形成较长且有梯度的蛋白凝固带，尽可能地减少术中和术后因管腔内压力变化导致的断端凝痂脱落而发生手术并发症的危险性。

　　8. 血供守恒原则：当某一靶目标的主供血管较经典解剖中通常所见的细小时应高度警惕其侧支、变异支或穿通支血管的存在。

　　9. 阶段递进原则：开展腹腔镜手术时应本着由易到难、由简到繁、循序渐进的原则逐步进行。切忌在基本功不扎实时的“大跃进”，否则会放“卫星”不成、成“流星”。

　　10.全面优化原则：本着个体化原则充分考虑病人的实际病情、术者拥有的技能和各种客观的物质条件，为每一位病人优化设计理念与手术目的、优化麻醉与手术方式、优化应用程序与围手术期管理。

　　(三)腹腔镜手术十项操作基本功

　　1. 造气腹技术：有闭合式与开放式之分。闭合式造气腹最好选择脐上缘或脐下缘1~1.5cm纵切口较易于切开皮肤与皮下组织，用弯血管钳钝性分至脐周筋膜层夹住提起，两把巾钳呈“八”字形向下按夹以45度角钩提起脐周腹壁。距针尖2cm以持毛笔式捏住Veress气腹针杆斜向脐窝正下方依次穿经筋膜和壁层腹膜使针的侧孔进入游离腹腔，按程序完成测压管试验、抽吸注水试验、负压试验、初期充气压试验、容量试验和改良探针试验。开放式造气腹则需要根据病人的腹壁厚度将脐部纵切口适当延长至2cm左右，依次切开皮肤、皮下、筋膜和壁层腹膜，先用食指进行脐周指诊探查脐下有无腹腔粘连，再用小拉钩提起腹壁，以7#丝线分别在切口的上下1/3处缝合腹膜与筋膜，置入缠有湿纱布的10mm套管后收紧两针缝线并打鞋带结暂时固定密封该切口，连通气腹管以低流量缓慢充起腹腔。

　　2. 套管安置技术：最好选择小钝头圆锥形穿刺器，造成戳口出血的几率最小。其它的穿刺器由尖头圆锥形、尖头棱锥形到刀刃形导致戳口出血的危险性依次增加。最为关键的是脐部首枚穿刺器的盲穿置入。用两把巾钳提起脐周腹壁，尖刀切开5mm筋膜即可安全轻松地置入放置腹腔镜的首枚套管。各操作套管则用尖刀戳开5mm、10mm皮肤后必须在腹腔镜直视下安全置入。

　　3. 腹腔镜牵引暴露技术：包括术前服用泻药排空胃肠道，术中调节体位使肠管远离手术野，使用腹腔镜手术专用的三叶钳、五叶钳、蛇形钳、“7”字拉钩(Seven-Upper)等，再辅助以套置胶皮管、纱布块(最好用含硫酸钡线的)大多可以获得优良的暴露效果。笔者2006年研制的“7”字拉钩常规用于腹腔镜抗反流手术、Heller-Dor/Toupet手术、胆总管切开探查术等，用一胶皮管固定于手术单起到弹性牵拉、相对固定的半自动牵引暴露效果。

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