踝部骨折

　　【概述】

　　踝关节的关节面比髋、膝关节的关节面小，担负但的重量与活动却很大，故易发生损伤。占全身骨折的3.83%。多见于青少年。

　　【诊断】

　　局部肿胀、压痛和功能障碍。诊断时，首先应根据外伤史和临床症状以及 X 线片显示的骨折类型，分析造成损伤的机制。

　　【治疗措施】

　　踝关节面比髋、膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面，作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，因此对踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，踝关节骨折解剖复位的重要性越来越被人们所认识，骨折后如果关节面稍有不平或关节间隙稍有增宽，均可发生创伤性关节炎。无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫骨下端即踝关节与距骨体的鞍状关节面吻合一致，而且要求内、外踝恢复其正常生理斜度，以适应距骨后上窄、前下宽形态。

　　无移位骨折

　　用小腿石膏固定踝关节背伸 90 °中立位， 1～2 周待肿胀消褪石膏松动后，可更换一次，石膏固定时间一般为 6～8 周。

　　有移位骨折

　　1.手法复位外固定

　　手法复位的原则是采取与受伤机制相反的方向，手法推压移位的骨块使之复位。如为外翻骨折则采取内翻的姿势，足部保持在 90 °背伸位，同时用两手挤压两踝使之复位。骨折复位后，小腿石膏固定 6～8 周。

　　2.手术复位内固定

　　踝关节骨折的治疗，应要求解剖复位，对手法复位不能达到治疗要求者，仍多主张手术治疗。

　　(1)适应证 a. 手法复位失败者; b. 内翻骨折，内踝骨折块较大，波及胫骨下关节面 1/2 以上者; c. 外翻外旋型内踝撕脱骨折，尤其内踝有软组织嵌入; d. 胫骨下关节面前缘大骨折块; e. 后踝骨折手法复位失败者; f. 三踝骨折; g. 陈旧性骨折，继发创伤关节炎，影响功能者。

　　(2)手术原则 一般原则为： a. 踝穴要求解剖对位; b. 内固定必须坚强，以便早期功能锻炼; c. 须彻底清除关节内骨与软骨碎片; d. 手术应尽早施行。

　　(3)对不同部位骨折采用的方法 a. 内踝撕脱骨折：用螺丝钉固定即可，如螺丝钉达不到固定要求，可用克氏针与钢丝行“ 8 ”字张力带加压固定。 b. 外踝骨折：可用螺丝钉固定，如腓骨骨折面高于下胫腓联合以及骨折面呈斜行者，可用钢板或加压钢板固定。 c. 后踝骨折波及胫骨下端关节面的 1/4 或 1/3 ，手法复位较为困难且不稳定，一般应开放复位，螺丝钉内固定。 d.Dupuytren 骨折：可用骨栓横行固定下胫腓关节，并同时修补三角韧带。

　　踝部骨折的药物治疗

　　初期

　　【治法】 活血祛瘀，消肿止痛。

　　【方药】

　　1.主方肢伤一方(广东中医学院《外伤科学》)

　　处方：当归12克，赤芍12克，桃仁10克，红花6克，黄柏10克，防风10克，木通10克，甘草6克，生地黄12克，乳香5克。水煎服，每日1剂。

　　2.外用方消肿止痛膏(广东中医学院《外伤科学》)

　　处方：姜黄、羌活、干姜、栀子、乳香、没药各150克。共研细末，用凡士林调成60%软膏，外敷患处。

　　中期

　　【治法】 接骨续损，舒筋活络。

　　【方药】

　　主方壮筋养血汤(钱秀昌《伤科补要》)

　　处方：当归9克，川芎6克，白芷9克，续断12克，红花5克，生地黄12克，牛膝9克，牡丹皮9克，杜仲6克。水煎服，每日1剂。

　　后期

　　【治法】 补益肝肾，强壮筋骨。

　　【方药】

　　1.主方独活寄生汤(孙思邈《千金方》)

　　处方：独活6克，桑寄生18克，防风6克，川芎6克，牛膝6克，秦艽12克，杜仲12克，当归12克，茯苓12克，党参12克，熟地黄15克，白芍10克，细辛3克，甘草3克，肉桂2克(煽冲)。水煎服，每日1剂。

　　若局部肿胀难消者，加白术12克、防己12克。

　　2.外用方骨科外洗一方(广东中医学院《外伤科学》)

　　处方：宽筋藤30克，钩藤30克，忍冬藤30克，王不留行30克，刘寄奴15克，防风15克，大黄15克，荆芥10克。解除夹板固定后，煎水熏洗患肢。

　　踝部骨折的练功活动 骨折整复固定后，鼓励患者进行足趾活动，并逐渐背伸踝部，但应禁止做重复受伤机理的活动。采用袜套牵引者，应多作踝关节的主动屈伸活动。解除固定后，积极锻炼踝关节活动，局部可进行按摩，理顺筋络。

　　【病因学】

　　内翻(内收)型骨折

　　可分 III 度。

　　I 度：单纯内踝骨折，骨折缘由胫骨下关节面斜上内上，接近垂直方向。

　　II 度：暴力较大，内踝发生撞击骨折的同时，外踝发生撕脱骨折，称双踝骨折。

　　III 度：暴力较大，在内外踝骨折同时距骨向后撞击胫骨后缘，发生后踝骨折(三踝骨折)。

　　外翻(外展)型骨折

　　按骨折程度可分为 III 度。

　　I 度：单纯内踝撕脱骨折，骨折线呈横行或短斜行，骨折面呈冠状，多不移位。

　　II 度：暴力继续作用，距骨体向外踝撞击，发生外踝斜行骨折，即双踝骨折。如果内踝骨折的同时胫腓下韧带断裂，可以发生胫腓骨下端分离，此时距骨向外移位，可在腓骨下端相当于联合韧带上方，形成扭转外力，造成腓骨下 1/3 或中 1/3 骨折，称为 Dupuytren 骨折。

　　III 度：暴力过大，距骨撞击胫骨下关节面后缘，发生后踝骨折，即三踝骨折。

　　外旋骨折

　　发生在小腿不动足部强力外旋，或足不动小腿强力内转时，距骨体的前外侧挤压外踝前内侧，造成腓骨下端斜行或螺旋形骨折亦可分成 III 度。

　　I 度：骨折移位较少，如有移位，其远骨折端为向外，向后并向外旋转。

　　II 度：暴力较大，发生内侧付韧带断裂或发生内踝撕脱骨折，即双踝骨折。

　　III 度：强大暴力，距骨向外侧移位，并向外旋转，撞击后踝，发生三踝骨折。

　　纵向挤压骨折

　　高处坠落，足跟垂直落地时，可致胫骨前缘骨折，伴踝关节向前脱位。如果暴力过大，可造成胫骨下关节面粉碎骨折。

　　凡严重外伤，发生三踝骨折时，踝关节完全失去稳定性并发生显著脱位，称为 Pott 骨折。

　　【并发症】

　　创伤性关节炎

　　预防常识：

　　踝部骨折为关节内骨折，常并发踝关节半脱位。治疗要求骨折解剖或近解剖复位。半脱位要矫正。否则会致关节不稳，或因关节面不光滑，导致创伤性关节炎，影响生活和工作。这类骨折，应到医院请骨科大夫及时诊治。

（实习编辑：钟少玲）

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