特殊部位的骨髓炎

　　一,跟骨

　　和其它跗骨骨髓炎一样，跟骨骨髓炎的骨皮质破坏也不是非常广泛。骨膜与骨质紧密相连，因此骨膜通常被脓液侵蚀穿孔，而不是被脓性分泌物掀起;因此，形成的包壳极小。

　　劈开足跟入路

　　用跟骨内侧和外侧切口切开引流局部脓肿效果满意，而经足跟跖面的Gaenslen切口适用于切除慢性骨髓炎的病变骨组织。术后疤痕一般不痛，疤痕深陷，切口两侧的组织向内翻卷形成厚垫。

　　患者俯卧，患踝垫高。在足跟正中作一纵切口，起于第5跖骨基底水平，向后延长2.5～4cm，劈开跟腱止点。在小趾展肌和趾短屈肌之间切开跖腱膜。于切口远侧段将足底外侧动脉和神经牵向内侧。显露跖方肌，将其与跖长韧带一起纵行切开。用一宽骨刀将跟骨由后向前劈开，牵开两半跟骨显露骨质内部。用力牵开可显露距下关节。去除所有死骨和明显的感染组织，但要尽可能不损伤皮质骨。留置引流，松松地关闭切口。

　　二、股骨远侧1/3

　　股骨远侧1/3的慢性骨髓炎很难治疗。股骨此段后方的骨膜很容易被骨膜下脓肿掀起，使这部分骨质失去大部分血供，窦道常经久不愈。而随后形成大块疤痕组织，影响骨血供的重建;并且，由于此处的疤痕组织与大血管和神经靠得很近，很难进行手术。

　　在大腿远侧1/3作一外侧纵切口，从膝关节线近侧5cm处开始，向近端延伸10cm。切开髂胫束，向前牵开股外侧肌，显露股骨。在切口的远侧要避免打开膝关节。将手术区限制在股骨外侧和后外侧面，否则会切开髌上囊，使膝关节被污染。在股骨后外侧面皮质骨上钻出骨窗的外形，用骨刀去除窗内的骨块。在干骺端的近侧进入髓腔，骨窗的位置要保证脓液向后方引流。仅清除坏死和感染组织。留置橡皮片引流条，引流条要从另一独立的切口引出，并保证后外侧方向能直接引流，松松地关闭切口。

　　术后处理：患肢以夹板固定，维持膝关节伸展位，直至伤口愈合，在活动时要保护患肢，防止发生病理性骨折。

　　三、髂骨

　　(一)急性期治疗

　　急性期髂骨骨髓炎常侵犯整个髂骨，在内、外侧骨皮质表面都形成大的骨膜下脓肿。早期的症状类似急性阑尾炎或髋关节化脓性关节炎。在切开引流之前，要进行全身治疗(特别是静脉输注抗生素和必要时给予输血)。术中要备足血。Ghahremani报道Crohn氏病(肉芽肿性肠炎和结肠炎)患者的髂骨骨髓炎发生率较高。他发现在骨髓炎治愈前，必须切除受累的肠段。在伴有肠道病变的骨盆骨髓炎中，常有厌氧菌感染。

　　沿着髂嵴的中1/3作切口，根据需要可向两侧延长。从髂骨翼内、外侧骨板的骨膜下剥离肌肉，此时脓液经常在压力下就会向外流出。但在很多情况下，肌肉已经被骨膜下脓肿从骨质上剥离。小心避免进入髋关节。将每个脓肿都切开引流，将引流条由另外独立的切口引出，利用地心引力达到通畅引流。松弛关闭切口。

　　术后处理：由于髋关节屈肌受到激惹常引起髋关节屈曲挛缩，因此要应用Buck牵引。患者要经常转至患侧卧位，以促进引流。

　　(二)慢性期治疗

　　髂骨的慢性骨髓炎经常为全骨受累，感染是广泛扩散，以至于不可能去除所有的死骨并引流所有的脓肿。由于大部分髂骨翼可被切除而不造成显著的功能障碍，因此选用切除术比其他保守性处理更受欢迎。

　　四、坐骨和耻骨

　　在坐骨和耻骨的骨髓炎，脓肿常发生于闭孔内、外肌的深面或坐骨直肠窝内。McWhorter建议通过一个与Milch及Radley、Liebig和Brown介绍的入路相似的途径进行脓液引流，手术显露不那么广泛。切口距会阴较远，以减少伤口污染的可能性，并允许更大范围地牵开骨薄肌和内收肌。必要时可切开闭孔膜，探查骨质的深面。在长期卧床和截瘫的患者中常见坐骨结节骨髓炎，这些患者常发生褥疮并继发感染、坏死和骨髓炎。有效的治疗必须清除所有的坏死组织和感染骨质，并经常需要进行软组织的移植以闭合组织缺损。对于耻骨联合处的骨髓炎，Kelikian等建议当非根治性治疗无效时，可切除耻骨联合。

（实习编辑：钟少玲）

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