四大药物“攻克”白血病

　　慢性淋巴细胞白血病(CLL) 是成人最常见的白血病，是一种慢性难以治愈的造血系统恶性肿瘤。细胞凋亡的抑制和细胞周期阻滞是该病的主要病理变化。

　　近年来，在诊断手段上的改进对确定疾病的预后和治疗措施的选择有重要影响。嘌呤类似物、针对特异抗原的单克隆抗体及骨髓清除等方案的应用为CLL 的治疗提供了新的策略。本文就CLL 的治疗进展作重点阐述。

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　　1 　苯丁酸氮芥

　　苯丁酸氮芥是一个具有双重功能的烷化剂，除临床试验外，仍为CLL 的标准治疗药物。应用该药后患者的存活时间与综合化疗法如CHOP 方案(环磷酰胺、长春新碱、泼尼松和多柔比星) 和COP 方案(环磷酰胺、长春新碱和泼尼松) 等相似。苯丁酸氮芥治疗的诱导缓解率可达到40 % ，但完全缓解率仅3 % ，且缓解持续时间较短(平均14 个月) 。由于使用方便、并发症发生率低，苯丁酸氮芥仍被认为是状较少的老年CLL 患者的首选药物。有症状的年轻患者，为达到更有效的诱导缓解，倾向于使用氟达拉滨(fludarabine) 治疗。如果应用苯丁酸氮芥后疾病无进展期可达6～12 个月，则可继续应用该药;如果用药后或治疗过程中病情加重，则应改用其他细胞生长抑制剂，如包括氟达拉滨、苯达莫司汀(ben2damustine) 等药物的治疗方案。

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　　2 　氟达拉滨

　　嘌呤类似物氟达拉滨是单剂治疗CLL 最有效的药物。一些研究已经探讨了体外CLL 细胞对该药敏感性和耐受性的分子基础，但体外细胞敏感性与凋亡相关调节蛋白表达的关系尚未明确。氟达拉滨的临床疗效呈剂量依赖性，通常应用方法为每4周的第1～5 天给予25 mg·m- 2 ，用至6 个周期。由于单用疗效好，该药被认为是CLL 的一线治疗药物。作为对CLL 患者的初次治疗， 缓解率可达80 % ，完全缓解率可达60 %;对于曾用该药成功治疗后复发的患者，该药的缓解率可达83 %；对于对氟达拉滨有反应的复发CLL 患者，再次应用含该药的治疗方案仍有高达67 %和83 %的有效率；如果应用烷化剂治疗后复发，则氟达拉滨治疗只能使29 %的患者部分缓解，完全缓解率仅有3 %。与苯丁酸氮芥相比，氟达拉滨总有效率及完全缓解率均较高，且病情无进展存活期较长，但存活时间与苯丁酸氮芥无明显差异。

　　研究表明，对先前未经治疗的CLL 患者，氟达拉滨诱导的总缓解率与CHOP 方案相似，但临床缓解率增高且耐受性改善。与CHOP 方案和氟达拉滨相比，CAP 方案(环磷酰胺、多柔比星和泼尼松) 的总缓解率较低。由于临床疗效差，此方案不再继续应用。虽然氟达拉滨能有效地达到完全缓解，但应用分子技术仍可检测到最小残留病灶的存在。因此，已进行一些研究探讨将氟达拉滨与其他细胞生长抑制剂合用的疗效。氟达拉滨的主要副作用为骨髓抑制和淋巴细胞减少，且伴有CD4 + T 细胞特异性损害。

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　　因此，当与皮质类固醇合用时，增加了感染的危险。如果将之应用于白细胞计数较高的CLL 患者，则可引起肿瘤消退综合征。诱发自身免疫性溶血性贫血(AIHA)是氟达拉滨的又一特殊并发症。如果AIHA 发生在氟达拉滨治疗前或治疗期间，则不宜应用该药。

　　3 　克拉屈滨

　　克拉屈滨(cladribine ， 22氯脱氧腺苷， 2 CdA) 是一种在治疗CLL 方面与氟达拉滨有相似临床效应的嘌呤类似物。使用方法为以0. 1 mg·kg - 1持续输注7 d 以上或以每日0. 12 mg·kg - 1输注2 h ，连续5d。两种方案可重复6 次。克拉屈滨治疗的临床有效率和副作用与氟达拉滨相似。作为一线治疗可达到47 %的完全缓解率。与苯丁酸氮芥和泼尼松合用相比，克拉屈滨与泼尼松合用可提高完全缓解率和总有效率，延长无进展存活期，但总存活时间与前者并无差别。

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