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支气管癌
http://www.39.net     时间:2005年03月03日

  支气管镜检可用来显示并活检支气管肿瘤.用硬质支气管镜,可视范围限于主支气管及其一级分支,但肿瘤的范围通过隆突活检和随机活检可确定,而且可感觉到气管外肿块产生的阻力.用纤维支气管镜可暴露次级支气管,并可通过冲洗,刷检和活检采取肿瘤标本.许多外科医生在手术前行纵隔镜检查以了解纵隔和肺门淋巴结情况,确定诊断以及区分肿瘤能否手术.
不超过10%的病例需要剖胸探查以确定诊断及肿瘤能否切除.禁忌证包括远处或纵隔转移及心肺功能不全.当纵隔检查或胸骨旁纵隔切开术(大多已被斜角肌淋巴结活检替代)或胸膜,肝脏活检(参见第65节)证明有转移灶时,则不必作剖胸探查.可摸到的淋巴结和转移性皮肤小结是重要的诊断资料.

  肺癌的分期有助于判断预后及治疗方法的比较和选择.可通过临床表现对肺癌进行分期,但在采用各种手段了解局部及全身病情后,特别是在胸廓切开术后再对肺癌进行分期更为准确.CT可发现肝,脑和肾上腺转移.放射性核素扫描可提示因转移而造成的骨骼受累.传统的骨X线检查或MRI常用以证实异常骨扫描的发现.痰的细胞学检查或组织活检可直接确定肿瘤的存在及其是否转移.

  TNM(肿瘤,淋巴结,转移)系统是非小细胞肺癌按病期分类的标准(参见第142节的诊断和分期).小细胞肺癌一般在诊断明确时已转移.它分为局限性(局限于1侧胸腔,伴或不伴纵隔和同侧锁骨下淋巴结受累)或广泛性(扩散超过以上范围).

鉴别诊断

  肺结节的鉴别诊断包括异物,非肺段性肺炎,结核的支气管内病灶性肺部表现,系统性真菌病,自身免疫性疾病,和由胸腔外原发癌引起的转移性病变.孤立性肺结节尤其难鉴别.

  孤立性肺结节是一单发病灶,不管其大小,其周围2/3的周长有肺实质包围,不与肺门或纵隔相连,不伴肺不张或胸腔积液.引起孤立性肺结节的重要原因有新生物,感染和胶原性血管疾病.约40%的孤立性肺结节是恶性的,其中90%为原发性支气管癌.引起感染最常见的原因根据不同的地区可分为粗球孢子菌,荚膜组织胞浆菌或结核分枝杆菌.类风湿关节炎和Wegener肉芽肿病是引起胶原性血管疾病的最常见原因.

  对于孤立性肺结节,要首先通过与先前的胸片作比较加以评估.假如病灶在≥2年内无增大,则提示其为良性.CT扫描有助于发现钙化(一般为良性体征)和结节.

  明确新生或增大病灶的病因需培养或组织学检查.培养的标本和组织可通过经胸针吸,经纤维支气管镜活检,胸腔镜或胸廓切开术得到.在未获得特异性诊断之前,病变应视为良性.

  良性病变极少引起上腔静脉综合征(见上文),但结核,真菌感染,胸骨后甲状腺和主动脉瘤则可能.恶性肿瘤,包括淋巴瘤,霍奇金病,小细胞肺癌,鳞状细胞癌,生殖细胞肿瘤和乳腺癌常引起上腔静脉综合征.

预后和预防

  原发性支气管癌预后不良.一般来讲,原发性支气管癌未经治疗者可生存8个月,约10%~35%的肿瘤可切除,但总的5年生存率约13%.边界清楚,生长缓慢的肿瘤病人,切除肿瘤后5年生存率可在ⅢA期非小细胞肺癌的15%到Ⅰ期非小细胞肺癌的70%范围内变化.周围小结节病灶经肺叶切除效果最佳.对于生存者应认真随访,因有6%~12%的人会发生第二次肺癌.因大多数小细胞肺癌患者在诊断时癌肿就已扩散至原发病灶以外部位,常无法手术.极少数情况下,早期小细胞肺癌可手术切除,但由于肿瘤容易复发,故主张使用顺铂和依托泊苷辅助化疗,早期小细胞肺癌治疗后第二次原发性癌发生率为25%~50%.

  支气管肺癌的预防包括戒烟和避免接触可能的工业性致癌物质.有关对第二次原发性癌症的药物预防研究正在进行中.

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