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支气管癌
http://www.39.net     时间:2005年03月03日

治疗

  非小细胞肺癌Ⅰ期和Ⅱ期的治疗选择手术切除;Ⅳ期或伴有恶性胸腔积液的ⅢB期的病人不行手术.T3N0M0或T3N1M0分类的病人(因胸壁侵犯)应考虑手术切除.手术切除应在无禁忌证,也就是没有肺外扩散,气管内肿瘤位置不太靠近气管以及无其他严重情况(如冠心病或慢性阻塞性肺病的肺功能不全)下进行.对所有考虑手术的病人均应作胸部和上腹部(包括肝和肾上腺)CT扫描.对考虑手术的病人如出现任何神经症状和体征(如颅神经麻痹,视野改变,神志不清或定向力障碍),需进行MRI和CT扫描.如病人主诉骨痛,或触痛,或因骨质破坏增加导致血清碱性磷酸酶升高时,需行放射性核素骨扫描.

  老年病人并不排除在手术切除之外,肺癌在老年人中具高度侵袭性.肺癌未治疗的病人生存期常<8个月.相比较而言,美国70岁老人的平均预期寿命为男性11.1年,女性14.8年.限制生存的因素是肿瘤,不是年龄.

  为安全起见,中心性支气管内病变需要作肺切除并摘除邻近的淋巴结.扩散到胸壁的肿瘤可以整块切除;有报道手术后放疗有好处,尤其是肺尖部肿瘤.

  对Ⅱ,ⅢA和ⅢB期非小细胞肺癌提倡使用新辅助化疗.对Ⅱ或ⅢA期肺癌术前,以及对ⅢA或ⅢB期行定量放疗前,采用新辅助化疗能显著减少肿瘤负荷并提高痊愈及总生存率.某些有关新辅助化疗的研究显示其有较好的前景.然而,综合所有研究结果,对其在非小细胞肺癌手术切除或定量放疗中的作用,尚无法形成统一意见.

  肺功能检查对能否手术并不提供明确答案,但有几条肯定可以作为胸廓切开术的简单标准.要记住,切除的范围只能在手术时才能确定,而且可能需要作肺切除.肺切除的肺功能标准是,第一秒用力呼气量(FEV1 )>2L,即大于预计用力肺活量(FVC)的50%.而且,PaCO2 在静息时应正常.如果任何一条不符,则应通过灌注定量扫描,如可能的话,加上通气扫描,对局部肺功能加以评估(预计的手术后FEV1 等于未切除肺的灌注百分数乘以手术前FEV1 ).如果这些检查表明,病人的FEV1 在肺切除后将仍然>800ml或术后仍大于正常FEV1 预计值的30%~40%.则可以接受这种危险性,如数值越接近这些标准,病人的活动能力将会受到限制.

  已证实放疗对控制骨痛,上腔静脉综合征,脊髓压迫,脑转移,咯血和支气管阻塞有好处.采用术后放疗对Ⅰ期和Ⅱ期肺癌并无益处或有改善.有时放疗也用于因心肺功能不足或其他严重疾病不能行胸廓切开术者.放疗后3个月,应严密观察病人有无放射性肺炎的X线及临床症状(包括咳嗽,呼吸困难和发热),可用强的松60mg/d口服控制持续1个月,以后逐渐减量用以控制放射性肺炎.预防性头颅放疗对于小细胞肺癌治疗完全缓解者可不使用.该方法可减少脑转移,但尚未显示可延长总的生存期.近距离放疗对支气管内病灶阻塞了大支气管时,可缓解症状.

  在小细胞肺癌病人,采用多种药物,特别是顺铂和拓扑异构酶抑制剂联合或不联合放疗的生存率高于手术治疗.极少有治愈(表144-1).曾有一些采用药物化疗改善病情的报道,但对支气管癌最有效的联合化疗方案的研究尚在进行中.对手术无法切除的ⅢA,ⅢB期非小细胞肺癌,化疗可将中期生存期提高6~12周并能改善病人的症状.有效的药物包括含铂制剂(顺铂和卡铂),长春花碱类(长春碱,长春新碱和异长春新碱),紫杉碱类(docetaxel和paclitaxel)以及多种拓扑异构酶抑制剂.

  气道阻塞可用支气管扩张药物,氧气,激光支气管镜和物理疗法.抗生素用于合并感染者.

  对于孤立的或偶见多发性肺转移瘤,通常都是在摘除原发肿瘤之后将其切除,5年生存率约为10%.

  未治愈的肺癌病人常有焦虑和持续性疼痛.需联合使用镇静剂,麻醉剂和其他药物(参见第167节癌性疼痛).

  鉴于肺癌病人死亡率高,需提早给予临终关怀(参见第294节).在临终期,可给予大剂量吗啡静脉滴注以缓解缺氧和疼痛等痛苦.采用经皮用药(如芬太尼)有利于临终关怀,可使更多的病人在家中平静地死去.

  如组织学上确诊为上腔静脉阻塞综合征,治疗包括化疗(对小细胞肺癌,淋巴瘤或生殖细胞瘤)或放疗(对乳腺癌,鳞癌或淋巴瘤).尽管皮质激素对由肺癌引起的该综合征的作用小于由其他疾病(如淋巴瘤)引起者,但仍可有一定的作用.

  良性支气管肿瘤由于不良的局部作用,可继续长大或恶变.大多数良性周围型肿瘤在手术探查和切除之前无法确诊.



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