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5例分支内折返型室速的诊治体会

2010-06-18 00:00:0039健康网社区
核心提示:特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据,且无心促心律失常因素存在的室性心动过速。分为特发性左室室速和特发性右室室速。特发性左室室速根据发生机制、部位和对药物的不同反应分为3种类型:分支内折返性室速(维拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速),其中,分支内折返性室速最常见。

  特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据,且无心促心律失常因素存在的室性心动过速。分为特发性左室室速和特发性右室室速。特发性左室室速根据发生机制、部位和对药物的不同反应分为3种类型:分支内折返性室速(维拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速),其中,分支内折返性室速最常见。

  此类室速常常起源于左后分支区域,靠近左室中后间隔。此类患者90%发作时的QRS波呈RBBB和心电轴左下偏。作者2004~2009年收治5例窄QRS心动过速患者,临床及电生理特点符合分支内折返性室速,现将其临床诊治过程报告如下。

  1 临床资料

  选择2004~2009年我科收治的分支内折返型室速患者5例。男3例,女2例,平均年龄(21±7.5)岁。

  1.1 临床特点

  5例患者既往体健,无家族史。既往史2d~5年,发作持续时间10分钟~15天不等。发作时临床表现为反复发作心悸头晕胸闷、无黑朦、晕厥抽搐;发作呈突发突止。其中5例在外院诊断阵发性室上速。其中2例经射频消融治愈。心肌酶谱、血生化、甲状腺功能化验均为正常,除1例王X胸片示左室大、心胸比0.59、肺淤血,心脏超声:左室大,左心收缩功能减低,EF0.41,室速纠正后心脏大小及收缩功能恢复。余4例查胸片、心脏超声结果正常。均可排除原发性器质性心脏疾病(包括心肌炎心肌病、心瓣膜病、甲状腺机能亢进症、电解质紊乱、药物过敏反应、缺、中毒)所致的心律失常

  其中王某,女,18岁,阵发性心动过速5年,发病14天由外院转入。心动过速持续8天不缓解,伴呼吸困难,不能平卧、咳嗽咯血痰、头晕、住外院,诊断“室速、心衰”,给予普罗帕酮无效,改为胺碘酮每日600mg静脉点滴共6天,并应用利尿剂,症状缓解不明显,心动过速仍持续。转入我院,血压70/60mmHg,心率170次/分,心电图符合典型分支内折返性室速特点,食道电生理提示室房逆转为1:1,给予三磷酸腺苷后,出现室房分离。

  给予维拉帕米终止室上速,终止时出现10秒的停博,恢复窦性心律后,低血压状态持续,48小时后脱离多巴胺,血压恢复正常。诊断:分支内折返性室速心动过速性心肌病心衰Ⅱ度。射频消融成功,1月后复查胸片:心胸比恢复正常。

  1.2 心电图特点

  心室律整齐规则,频率150~200次/分,QRS时限≤140ms。QRS图形呈右束支并左前半分支阻滞图形,即V1导联QRS呈rsR或R波型,Ⅰ导联呈或R或Rs波型,Ⅲ导联呈QS或Qr波型,电轴左偏35°~60°。

  1.3 电生理特点

  4例食道电生理,3例心内电生理,其中2例射频消融成功。

  1.3.1 诱发因素:3例可被房性期前刺激诱发,其中2例在静脉给予异丙基肾上腺素后通过房性期前刺激诱发心动过速。1例被心室猝发刺激诱发,1例在静脉应用异丙基肾上腺素后经室性猝发刺激诱发。

  1.3.2 室波与房波的关系:1例食道电生理表现为:典型的房室分离,QRS波群频率大于P波频率。3例食道电生理表现为:心动过速发作时,P′波紧随QRS之后,比例为1:1,RP′>PR,RP′为100ms~160ms.给予三磷酸腺苷5mg、10mg、20mg分次静脉推注,多在三磷酸腺苷20mg静脉推注后出现一过性室房分离表现,心动过速不终止,QRS波群频率大于P波频率。

  1.3.3 终止:心室猝发刺激终止4例,1例调博不能终止。5例均可被5mg~10mg维拉帕米静脉推注终止。

  1.3.4 射频消融:分别放置右室心尖、希氏束、冠状窦电极。在右前斜30°透照体位下将消融导管送达左心室心尖部位。在左前斜45°透照体位下调整消融导管头端到达左室下后间隔部位,即靠近间隔,并在心尖与心底连线1/3~1/4处。在心内电图指引下,再细微调整消融电极头端位置,寻找P电位(P potential,PP)。窦性心律下及心动过速下,PP位于V波前30ms左右,短时限锐波。在此处行心室起博,记录12导联心电图,与发作图一致。确定该处为消融靶点,在心动过速下放电消融,2例成功者均在10秒内终止。1例反复调整位置放电,仍不能终止心动过速,放弃消融。

  2 结果

  分支内折返型室速又称维拉帕米敏感性室速,应用维拉帕米可有效治疗此种室速。应用浦肯野纤维和舒张期电位指引进行射频消融疗效较好。

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