5例分支内折返型室速的诊治体会

　　特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据，且无心促心律失常因素存在的室性心动过速。分为特发性左室室速和特发性右室室速。特发性左室室速根据发生机制、部位和对药物的不同反应分为3种类型：分支内折返性室速(维拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速)，其中，分支内折返性室速最常见。

　　此类室速常常起源于左后分支区域，靠近左室中后间隔。此类患者90%发作时的QRS波呈RBBB和心电轴左下偏。作者2004~2009年收治5例窄QRS心动过速患者，临床及电生理特点符合分支内折返性室速，现将其临床诊治过程报告如下。

　　1 临床资料

　　选择2004~2009年我科收治的分支内折返型室速患者5例。男3例，女2例，平均年龄(21±7.5)岁。

　　1.1 临床特点

　　5例患者既往体健，无家族史。既往史2d~5年，发作持续时间10分钟~15天不等。发作时临床表现为反复发作心悸伴头晕、胸闷、无黑朦、晕厥、抽搐;发作呈突发突止。其中5例在外院诊断阵发性室上速。其中2例经射频消融治愈。心肌酶谱、血生化、甲状腺功能化验均为正常，除1例王X胸片示左室大、心胸比0.59、肺淤血，心脏超声：左室大，左心收缩功能减低，EF0.41，室速纠正后心脏大小及收缩功能恢复。余4例查胸片、心脏超声结果正常。均可排除原发性器质性心脏疾病(包括心肌炎、心肌病、心瓣膜病、甲状腺机能亢进症、电解质紊乱、药物过敏反应、缺氧、中毒)所致的心律失常。

　　其中王某，女，18岁，阵发性心动过速5年，发病14天由外院转入。心动过速持续8天不缓解，伴呼吸困难，不能平卧、咳嗽、咯血痰、头晕、住外院，诊断“室速、心衰”，给予普罗帕酮无效，改为胺碘酮每日600mg静脉点滴共6天，并应用利尿剂，症状缓解不明显，心动过速仍持续。转入我院，血压70/60mmHg，心率170次/分，心电图符合典型分支内折返性室速特点，食道电生理提示室房逆转为1：1，给予三磷酸腺苷后，出现室房分离。

　　给予维拉帕米终止室上速，终止时出现10秒的停博，恢复窦性心律后，低血压状态持续，48小时后脱离多巴胺，血压恢复正常。诊断：分支内折返性室速心动过速性心肌病心衰Ⅱ度。射频消融成功，1月后复查胸片：心胸比恢复正常。

　　1.2 心电图特点

　　心室律整齐规则，频率150~200次/分，QRS时限≤140ms。QRS图形呈右束支并左前半分支阻滞图形，即V1导联QRS呈rsR或R波型，Ⅰ导联呈或R或Rs波型，Ⅲ导联呈QS或Qr波型，电轴左偏35°~60°。

　　1.3 电生理特点

　　4例食道电生理，3例心内电生理，其中2例射频消融成功。

　　1.3.1 诱发因素：3例可被房性期前刺激诱发，其中2例在静脉给予异丙基肾上腺素后通过房性期前刺激诱发心动过速。1例被心室猝发刺激诱发，1例在静脉应用异丙基肾上腺素后经室性猝发刺激诱发。

　　1.3.2 室波与房波的关系：1例食道电生理表现为：典型的房室分离，QRS波群频率大于P波频率。3例食道电生理表现为：心动过速发作时，P′波紧随QRS之后，比例为1：1，RP′>PR，RP′为100ms~160ms.给予三磷酸腺苷5mg、10mg、20mg分次静脉推注，多在三磷酸腺苷20mg静脉推注后出现一过性室房分离表现，心动过速不终止，QRS波群频率大于P波频率。

　　1.3.3 终止：心室猝发刺激终止4例，1例调博不能终止。5例均可被5mg~10mg维拉帕米静脉推注终止。

　　1.3.4 射频消融：分别放置右室心尖、希氏束、冠状窦电极。在右前斜30°透照体位下将消融导管送达左心室心尖部位。在左前斜45°透照体位下调整消融导管头端到达左室下后间隔部位，即靠近间隔，并在心尖与心底连线1/3~1/4处。在心内电图指引下，再细微调整消融电极头端位置，寻找P电位(P potential,PP)。窦性心律下及心动过速下，PP位于V波前30ms左右，短时限锐波。在此处行心室起博，记录12导联心电图，与发作图一致。确定该处为消融靶点，在心动过速下放电消融，2例成功者均在10秒内终止。1例反复调整位置放电，仍不能终止心动过速，放弃消融。

　　2 结果

　　分支内折返型室速又称维拉帕米敏感性室速，应用维拉帕米可有效治疗此种室速。应用浦肯野纤维和舒张期电位指引进行射频消融疗效较好。

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