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5例分支内折返型室速的诊治体会

2010-06-18 00:00:0039健康网社区
核心提示:特发性室性心动过速(简称室速)指目前诊断技术未能发现明确器质性心脏病临床证据,且无心促心律失常因素存在的室性心动过速。分为特发性左室室速和特发性右室室速。特发性左室室速根据发生机制、部位和对药物的不同反应分为3种类型:分支内折返性室速(维拉帕米敏感性室速)、左室流出道室速(维拉帕米、腺苷敏感性室速)和自律性室速(心得安敏感性室速),其中,分支内折返性室速最常见。

  3 讨论

  5例患者既往均无器质怀心脏病,心动过速发作时无严重血流动力学改变。发作时心电图表现为典型的右束支阻滞并左前半分支阻滞特点。无药物干预时多为室房1:1逆传。给予三磷酸腺苷可阻断房室结传导,命名房室分离表现出来。除维拉帕米外其他抗心律失常药多不敏感。由此可确定诊断:分支内折返性室速。1例患者因发作时间过长引发心动过速心肌病、低血压状态、心衰、终止心动过速后心脏大小恢复,提示该改变可逆。

  分支内折返性心动过速常被误诊为室上速或普通室速。由于此类室速多见于年轻人,房室结逆传功能良好,出现1:1的室房逆传,所以,在行食道电生理或心内电生理时易被误认为室上速:部分室房逆传为文氏逆传,加之心动过速时心内电图示室房逆传顺序为向心性,易被误认为房室结折返性心动过速。鉴别要点在于:(1)发作时心电图符合一右束支阻滞并电轴左偏的特点;(2)可通过三磷酸腺苷引出室房分离;(3)发作时希氏束电图表现为VHA的关系,而非HVA;(4)心室刺激可以拖带心动过速。(5)呈右束支阻滞图形的室速其体表心电图胸前V1导联呈单向的R波或双相波(qR,QR,RS)高度提示为室速,尤其是当V1导联的R波宽大且顶峰有明显切迹时更加支持室速。而室上速伴右束支阻滞的差异性传导时V1导联通常为三相即rSR或rsR,终末的R波一定大于起始的r波。

  在PP引导下,应用普通消融导管,在右前斜30°、左前斜45°透照体位下在左室下后间隔寻找最为提前的pp,可进行成功消融。成功的两例PP均明确,提前40ms、30ms,失败者pp提前15~20ms.

  分支内折返性室速其产生的电生理机制是折返,折返环路的整个成分目前尚未明确,但左后分支及其附近的浦肯野纤维网为折返必备的关键区域,在浦肯野电位和舒张期电位指引下可提高成功率。在左室后下间隔,即室速的起源区域可以记录到一个领先于心室最早激动的独立电位,短时限锐波,较V波提前15ms~42ms,范围约2~3CM,该电位亦被认为是左后分支电位的一部分。部分PP引导下消融失败者,有学者认为消融左后半分支,即消融终止为直至出现左后半分支传导阻滞,以提高成功率,降低复发率。有学者发现消融成功靶点比未成功点PP明显提前,而两者的心室激动电位领先体表QRS波的时间无明显差异。在这两点起博均能获得与心动过速发作时几乎完全一致的心电图,提示未成功点可能非折返环的关键出口,只有在PP最早的部位放电消融能获得成功。本组病例中消融失败者可能与此有关。DP即舒张期电位,是位于最早PP2cm的高位中间隔的电信号,该部位利用导管压迫可以终止心动过速,消融也可以获得成功。该部位可能位于逝返环缓慢传导区的入口。笔者体会消融成功的关键为寻找最早PP。而DP位置较高,损伤左束支及希氏束的可能性越大。

  特发性室速消融的复发与室速起源点的标测不够精确有关,更为重要的是射消融室速缺乏有效的观察指标和终点判定标准。心室反应(VR)表现为:窦性心律下消融出现与室速发作相一致的VR,即诱发室性心动过速,继续消融心动过速终止。室速中间断出现窦性心律,随后出现双发或连律室早,最终完全转为窦性心律。出现与室速发作不一致的VR立即停止消融。此法有助提高成功率。

(实习编辑:潘信凝)

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