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遇见这种死亡率更高的脑膜炎,这样处理十拿九稳!

2019-10-15 00:00:02医学界
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核心提示:这种脑膜炎越早正确诊断和治疗,预后效果就越好。

  脑膜炎大家都不陌生,它的致病因素有很多种,病毒、细菌或其他微生物都可能导致脑膜炎的发生。

  除了我们熟知的B型链球菌,肠病毒,腮腺炎病毒等,近年有一种新型隐球菌脑膜炎也越来越多见。新型隐球菌脑膜炎是因新型隐球菌感染中枢神经系统,引起脑膜和脑实质亚急性或慢性深部真菌病。

  该病的发病率占真菌性脑膜性的首位。常好发于免疫低下的人群,如HIV,糖尿病淋巴瘤SLE,器官移植等。随着HIV感染的流行,隐球菌病发病呈显著增加趋势,据报道约35%HIV患者会合并隐球菌感染。

  对于实体器官移植受体,约2.8%的患者可出现隐球菌感染,从移植到疾病发作的平均时间为21个月,68%的患者发生于移植后1年以上。

  除了以上这些好发人群以外,在临床发现约有半数发病人群并无以上基础疾病或免疫缺陷的情况。

  值得我们关注的是,新型隐球菌脑膜炎死亡率高(约为25%-30%)。特别是针对患有HIV等基础疾病的患者死亡率可高达50%。除了死亡率高以外,康复后留有后遗症的比率也相当高(40%)。所有对于新型隐球菌脑膜炎我们要做到尽早发现尽早治疗。

  

  一、隐球菌性脑膜炎的发病机制

  新型隐球菌分布于全球,可见于鸽子排泄物、土壤和植物腐败物中。当患者吸入新型隐球菌孢子之后,感染从无症状肺部开始,而后累及中枢神经系统(CNS)。

  病变可侵犯CNS的任何部位,大脑,小脑,脑膜(脑底),脑干等。造成脑膜弥漫性增厚,血管充血,脑组织水肿,蛛网膜下腔有胶样渗出物等。

  新型隐球菌脑膜炎的临床表现多种多样。大多呈慢性发病,也可呈亚急性起病。

  患者在病发后主要表现包括:

  发热(可见50%,呈低热和中等发热);

  渐进性头痛(2周-4周),精神行为症状(精神错乱,易激动定向力障碍,行为改变,嗜睡等);

  颅内压有明显增高;

  头痛;

  恶心呕吐剧烈。

  除了以上这些,随着病情进展可能累及脑神经(动眼神经,外展神经,视神经等),出现脑神经麻痹(表现为听觉异常或失聪,复试或视力模糊、眼球外展受限等)和视乳头水肿。脑实质受累可出现运动,感觉障碍,脑功能障碍,癫痫发作和痴呆等临床表现。

  针对HIV的患者我们需要注意,HIV感染患者隐球菌脑膜炎的临床症状虽然和普通感染者并无明显差异,但HIV患者症状持续时间长,且更不典型。

  二、隐球菌性脑膜炎的诊断

  如果患者出现了我们上述的临床症状,我么就可以怀疑患者有可能患有隐球菌性脑膜炎,尤其是在患者有慢性消耗性疾病、HIV史或饲养鸽子时,我们就需要高度怀疑患者是否是患有该疾病的可能。

  当我们怀疑患者患有隐球菌性脑膜炎时,我们可以通过实验室检查和影像学检查来进行确诊。

  实验室检查

  隐球菌性脑膜炎最重要的实验室检查是脑脊液检查,该项检查可以作为鉴别诊断的重要依据。患者脑脊液检查结果呈现出一个“三高二低”的特点:

  三高:压力高,细胞数高【(10-500)X10^6/L,主要是淋巴细胞】,蛋白高;

  二低:糖氯化物下降。

  除了脑脊液检查以外还可以进行:血常规,病原学检查(确诊需CSF涂片墨汁染色呈阳性或培养出隐球菌)和血清学检查来进一步判别诊断。

  影像学检查

  影像学检查在不同的时期会呈现出不同的临床表现,可作为诊断的补充检查:

  急性期:CT及MRI主要表现为脑水肿,脑实质斑点状低密度灶及长T1,长T2信号区;

  亚急性期:两侧大脑半球深部白质,基底节区,丘脑及中脑等处形成肥泡样的多灶胶状假囊(具有影像学特征);

  慢性期:颅内单发,多发圆形,椭圆形及片状等,略高或低密度块片状影,病灶可融合,病灶周围有水肿。MRI T1WI表现为低信号,T2WI表现呈低或等信号,可伴有脑室,脑池受压等表现。增强扫描呈多发小结节环形强化。

  三、隐球菌性脑膜炎的治疗

  如不进行正确的治疗,隐球菌脑膜脑炎致死率高,早期诊断和及时治疗对挽救患者的生命都十分重要。

  脑膜炎药物治疗

  可大致分为两期:

  首先可以采用杀菌剂进行诱导期的治疗;

  随后可以采用氟康唑完成维持期治疗。

  在诱导期时可以使用低剂量两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗方案,在非 HIV/AIDS 相关隐球菌性脑膜炎中可取得较好的治疗效果,对于病情危重患者疗程适当延长(大于 10 周)可提高其疗效。

  因此,诱导期推荐首选低剂量两性霉素 B(0.5~0.7 mg/kg/d)治疗非 HIV/AIDS 相关隐球菌性脑膜炎,具有较好的疗效和安全性。但由于两性霉素B 的不良反应相对较多,尤其是肾毒性,且与不良反应累计剂量相关,需要考虑患者肾功能情况。

  如果没有禁忌证,必须联合氟胞嘧啶(100 mg/kg/d 分 4 次服用)治疗,也可以联合氟康唑治疗。

  而对于有肾功能不全等基础疾病或两性霉素 B 治疗失败患者,国内初步临床研究显示,低剂量氟康唑(400 mg/d)效果不佳,建议采用高剂量氟康唑(600~800 mg/d)治疗,也可选用伊曲康唑(第 1~2 天负荷剂量 200 mg,Q12 h ;第 3 天起维持剂量 200 mg/d ,静脉滴注)。

  静滴两性霉素B不良反应及注意事项:

  两性霉素B的不良反应包括寒颜,发热,头痛,食欲下降,恶心,呕吐,静脉炎,肝肾功能损害,低血钾,贫血,心血管系统反应,神经系统毒性反应,过敏性休克,皮疹等。

  所以在使用两性霉素B须先用注射用水稀释(不得用生理盐水),再将每日药量加入5%?10%葡萄糖溶液中缓慢滴注。

  液体需要使用避光输液瓶及输液管,以免药物遇光破坏。严格掌握输液速度,须在6 h以上滴完,有条件者最好使用输液泵。

  滴注速度过快可导致高热,胸闷,心动过速及惊厥等。给药前可给予解热镇痛药和抗组胺药。治疗期间严密监测血、尿常规、肝肾功能、血钾、心电图等。

  降低颅内压

  我们除了药物治疗以外,及时降低患者颅内压也是决定患者结局的关键因素之一,早发现早降低可以有效改善临床症状,为抗真菌治疗赢得足够的时间。我们可以使用以下手段来降低颅内压:

  药物降压:常用的降颅内压药物包括20%甘露醇,甘油果糖,其他还有呋塞米,高渗生理盐水等。

  脑脊液引流降压:脱水药联合反复腰穿放液仍是国内目前治疗隐球菌性脑膜脑炎颅内压增高的常用方法。

  反复腰穿引流:如果脑脊液压力持续升高225mmH2O(1mmH2O= 0.0098 kPa)并出现头痛等颅内压增高症状,可以每天或隔日重复行腰椎穿刺术缓慢引流脑脊液,让脑脊液压力尽快减压50%或达正常压力,操作时需严格无菌操作,须注意使颅内压缓慢下降。

  置管持续外引流:置管外引流术分为侧脑室引流及腰大池置管引流;还有Ommaya囊植入引流术,脑室-腹腔分流术等方法。

  另外强调一点,纠正患者水,电解质平衡及营养支持也是非常重要的。

  隐球菌脑膜炎越早正确诊断和治疗,预后效果就越好,所以我们需要提高对新球菌脑膜炎的认识,从而减少该疾病对患者造成的影响。

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