脑血管畸形栓塞术麻醉处理1例

　　单心室属复杂性先心病,占先天性心脏病(先心病)的1.3%～3.0%,在临床上较为少见。我院在监测麻醉监护(Monitored anesthesia care,MAC)和全麻下为1例合并单心室的左侧大脑后动脉动静脉瘘患者实施了栓塞术,现报道如下:

　　1 临床资料

　　患者,女性,53岁,体重51 kg,主因“头痛3年,发作性晕厥7个月,加重伴复视1个月”入院,近3年来无明显诱因出现间断性头痛发作,7个月前出现突发晕厥,伴小便失禁,持续约3 h。1个月后,上述症状又出现,且逐渐加重,间隔时间变短,持续时间变短,发作次数增加,最多时3～5次/d。1个月前突然出现意识丧失,行头颅强化CT检查示脑内动静脉畸形。3 d后患者转醒,出现间断性头痛发作伴视物重影,幻视幻嗅。症状逐步好转后于半个月前行数字减影血管造影(DSA)检查示左侧大脑后动脉动静脉瘘。患者既往有先天性心脏病(单心室),一直就诊于心内科,行内科治疗,6个月前安装心脏起搏器(型号Medtronic Sigma SS303,起搏方式VVI),现治疗用药有华法林(3 mg,qd)、能全朗(10 mg,tid)、潘南金(2片,tid)、维生素(0.2 mg,tid)。

　　体格检查:慢性病容,双侧颊部色素沉着,口唇发绀,神清,杵状指,胸骨右缘2～4肋间可闻3/6级收缩期杂音。胸片:两肺纹理增多、紊乱,心影呈主动脉型。超声心动图:房间隔缺损2.9 cm,右室未发育,心室肌增厚,可能为未发育右心结构。房室瓣为共瓣二叶瓣结构,瓣膜活动尚可,闭合差,CDFI示中度返流。主动脉、肺动脉位置结构异常,于长轴切面,主动脉在前(右),肺动脉在后(左),呈平行发出,肺动脉瓣上1.55 cm处存在一膜形狭窄,CDFI示膜上高速血流342 cm/s,肺动脉相对细小,于部分切面可见肺动脉分支宽约0.65 cm。

　　结果提示先天性心脏病(单心室D型,房间隔缺损,肺动脉瓣上膜型狭窄,大动脉转位,肺动脉发育细小,心胸比例0.50,肺动脉高压)。心功能相关参数:SV 105 ml,CO 5.1 L/min,EF 68%。γ照相示大量右向左分流。心电图示起搏器心律,Ⅰ度房室传导阻滞,完全性右束支传导阻滞。血常规:WBC 4.22×109/L, RBC 5.56×1012/L,Hb 187 g/L,Hct 54%,PLT 129×109/L。血凝四项:PT 37.3 s,APTT 56.3 s,Fbg 1.616 g/L。术前动脉血气分析:FiO2 21%,PO2 50.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),PCO2 45.0 mm Hg,SaO2 85.1%,电解质结果正常。术前诊断为左侧大脑后动脉动静脉瘘,先天性心脏病(单心室,完全性心内膜垫缺损,肺动脉狭窄,大动脉转位,Ⅰ度房室传导阻滞)。

　　2 麻醉处理

　　患者于14∶15入导管室,入室后开放两路外周静脉通路,行桡动脉置管连续监测动脉血压,并行心电、SpO2、ETCO2监测,入室Bp 125/75 mm Hg,HR 68次/min,SpO280%。14∶20给予东莨菪碱0.3 mg静注,咪唑安定4 mg肌内注射,面罩吸氧(5 L/min),SpO2升至91%。患者逐渐入睡,14∶35开始经静脉持续泵入舒芬太尼(5 μg/h)。栓塞手术于14∶45开始,患者生命体征平稳,无明显体动,于注入栓塞剂前10 min将舒芬太尼泵速调至10 μg/h,15∶30术者于动静脉瘘口处经微导管注入栓塞剂(ONYX-8),此时患者出现明显体动,并诉有明显头痛,暂停操作,静注依托咪酯10 mg,患者意识消失,未再出现体动,手术顺利进行至术毕。术中生命体征较平稳,Bp 125～150/70～80 mm Hg,SpO2 80%～91%,HR 62～70次/min。术毕患者意识恢复,转入ICU。在ICU第1日:HR 68次/min,R 18次/min,Bp 106/64 mm Hg,SpO2 89%。在ICU第2日:HR 67次/min,R 20次/min,Bp 105/63 mm Hg,SpO2 88%。该患者于术后第8日出院,恢复良好。

　　3 讨论

　　单心室又称共同心室或双入口心室,是罕见的先天性心脏畸形,占先心病的1.3%～3.0%,常合并二、三尖瓣狭窄或闭锁、肺动脉狭窄或闭锁、大动脉转位,伴肺动脉狭窄者易发生严重低氧。根据单心室的发育程度可分为4种类型:A型为单纯左室型;B型为单纯右室型;C型为原始室间隔缺如型;D型为双侧窦部缺如。根据大动脉位置又分为4种亚型:Ⅰ型大血管位置正常;Ⅱ型大血管位置右移位,即主动脉瓣口在肺动脉瓣口右前方;Ⅲ型大血管左移位,即主动脉瓣口位于肺动脉瓣口左前方;Ⅳ型大血管为正常镜面像。本例患者为DⅡ型。

　　该病在新生儿或婴儿早期即引起人们的注意。不经治疗的单心室患者寿命较短,自诊断之日起50%的A型患者平均死于14年内,C型患者预后更差,50%死于4年内。而本例患者已存活53年实属罕见。单心室患者早期不手术纠治,即便生存,随着心室负荷加重和发绀出现,心室功能进一步受损,将失去手术机会。

　　手术目的在于分隔体循环与肺循环,并使之有序,以使心功能恢复正常。最早的单心室根治术是心室分流术,但由于适宜此类手术的患者有限,手术死亡率和完全性房室传导阻滞发生率高,而且需再次手术修补残余室间隔缺损和房室瓣关闭不全,因此该术式已很少被采用。目前仅适用于左心室型单心室伴有左侧大动脉转位,心室腔足够大,两侧房室瓣以及未合并其他主要心脏畸形者。自Fontan等人提出了在心房水平分隔肺静脉和体静脉回流,以及通过提高体静脉压和降低肺血管阻力来达到满意肺血流的概念后,Fontan手术及其改良术式被愈来愈多地应用于单心室的治疗。

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