老年型骨质疏松症如何治疗

　　氟化物可增加骨质量和骨密度，但剂量过大反而可使老人骨折发生率增高。氟化钠缓释片(Sodium Fluoride, Neostem)的间断治疗，可观察到椎骨骨密度增加、骨形态改善、椎骨骨折减少，但是对髋骨骨折没有影响。研究表明氟化物可使骨松质形成明显增多，但质地似乎更脆弱，骨密质的缺失使非椎骨骨折增多，这也印证了氟化物对髋骨骨折无防护作用的一项前瞻性研究。因此有专家认为，尽管氟化物可增加骨矿质含量，但对骨质疏松的安全性和有效性有待进一步研究，当然不排除在联合治疗和序贯疗法中的作用。肾功能不全者不宜应用氟化物，以免体内蓄积中毒。一氟磷酸谷酰胺与枸橼酸钙、葡萄糖酸钙组成的复方制剂特乐定(Tridin)，既含有氟可刺激成骨细胞的活性，有含有钙盐，促进骨矿化，但长期服用对骨折发生率的影响，尚未见对比研究资料。

　　硝酸镓(Gallium Nitrate)动物研究表明本品可以进入骨代谢活跃区，抑制骨吸收，促进骨形成，使骨矿质含量增加，增加骨钙和灰质，促使羟脯氨酸进入新骨胶原中，对骨的蛋白形成有促进作用。试用于骨质疏松的防治，本品对肾脏有毒性，应低浓度静脉滴注，肾功能障碍、48h内使用过氨基糖苷类药物者不宜应用。

　　锶盐也具有促进骨代谢，促进骨形成的功能，试用于骨质疏松，目前临床资料尚不多。

　　甲状旁腺激素(Parathyroid Hormone)为84个氨基酸的多肽，对骨细胞的代谢发挥了重要作用，可以促进骨形成，减少骨吸收，增加骨强度。已有重组甲状旁腺激素上市。

　　胰岛素样因子

　　细胞调控因子(金葡液)(Fracture Healing Stimulin)可刺激骨细胞生长，促进骨的形成，尚无但大规模的临床对比研究，而且需要注射给药，有待进一步研究。

　　(四) 中药

　　中医认为“肾主骨”，对于骨质疏松多从肾虚角度入手，补肾壮骨、益精填髓兼以活血化瘀、益气养血，并根据脾虚及肝郁等临床症状进行辨证分型论治。在植物药中淫羊藿等滋养肾虚药物，在老年性骨质疏松症的临床防治中疗效已得到肯定，在动物实验研究中也证实，淫羊藿等对破骨细胞有直接抑制作用，同时又促进成骨细胞的生长，使钙化骨形成增加。相对于化学药物，中医中药的研究规模和深度，都有待于进一步拓展。

　　三、骨质疏松治疗药物经济学

　　许多研究表明对大众进行普及预防健康知识，远比普查具有低的成本和高的社会效益。对于预防和治疗，每日膳食中摄取足够的钙 (1～1.5g/d)、维生素D (400～800 Ug/d)，可有效地降低骨折的发生率，对于防治骨质疏松显然是最经济有效的方法;多项不计算隐性成本的研究表明，对于妇女激素替代治疗是目前最经济的治疗方法，具有较佳成本-效益(Cost-effective)，该治疗方法药物选择余地大，给药途径多，注射、口服、外用包括贴膜等，但是最佳治疗剂量、开始时间、持续时间尚存争议，而且可增加子宫内膜癌、乳腺癌的发生率。不适宜采用激素替代治疗的则考虑双膦酸盐和降钙素，比较而言，降钙素价格昂贵。

　　另有一项在65岁以上妇女人群中的成本效用(Cost-Utility)研究表明，每生命质量年(Quality Adjusted Life Year)的成本与预期骨折危险度紧密相关。当妇女骨脆性骨折危险度高时，采用阿仑膦酸钠治疗比其它防治措施更为可取。

　　由于忽略隐性成本，现有成本效益分析模型受药物疗效影响较大，因而骨折危险度大、普查骨密度低其成本效果指数高，而且受易患者依从性的影响，应采用更加切合实际情况的方法和模型，以合理比较各种方案，合理分配医疗资源。

　　四、药物相互作用

　　长期服用钙制剂，尤其是同服维生素D制剂，可增加血钙浓度，可增加洋地黄苷的作用，诱发心律失常;如果与噻嗪类利尿剂及雌激素合用，可增加钙的吸收，容易导致高钙血症。日常膳食中钙摄入对血压的影响是颇受重视的课题，虽然其研究结果尚存争议，但高血压患者的钙补充还是应在医生药师的指导下进行。降钙素与维生素D同用，可减弱降钙素对高钙血症的作用;维生素D制剂与含磷药物合用容易引起高血症;有研究表明，羟乙磷酸钠与噻嗪类利尿剂合用可有效降低骨折发生率;雌激素、钙和氟化物合用预防绝经后妇女骨折效果显著，但也有不同意见者。雌激素与甲状旁腺激素合用，疗效明显增加。

　　五、骨质疏松的治疗展望

　　由于对骨质疏松产生的原因尚不清楚，理想的药物仍未出现，目前研究药物中，多数是抑制骨的吸收，而对骨质形成作用差，因此，对骨质疏松在预防和稳定上比恢复骨质量方面的作用要大，单一药物无法取得理想疗效的。一旦患有骨质疏松，目前的药物都无法完全避免脊椎骨和外周骨骨折的发生。为评估骨质疏松的治疗，正试验一项名为ADFR的序贯疗法(Activate-Depress-Free-Repeat)，先以磷酸盐刺激骨吸收，继以双瞵酸盐抑制骨的吸收，停药以期骨质形成，一定时间后再重复。这一疗法对骨的再塑有积极作用，一项未作对比的研究表明经过几个疗程可使骨密度增加，脊椎骨折的发生减少。

　　对骨质疏松的防治研究，目前国内外多集中于女性，而对于男性则研究较少，而且缺乏对比研究，虽然阿仑膦酸钠试用于男性骨质疏松症，在受试者中观察到骨密度增加，但该适应证尚未获得批准。虽然男性骨质疏松的进程较慢，发生率较低，男女发生率比约为1:2，但对于我们这样的人口大国，其数目也是相当惊人的，防治任务艰巨。

　　对骨质疏松病因的研究正在不断深入，如果对引起骨质疏松基因研究取得突破，对骨质疏松的预测、预防和治疗可望增添有力工具。据报道他汀类药物对骨质疏松患者有益，这是否预示新一类结构的抗骨质疏松药物的出现尚有待进一步研究。近年的研究发现，半胱氨酸组织蛋白酶可促进骨纤维胶质的分解代谢，对骨的吸收有重要调节作用，研究中的蛋白酶抑制剂在体外及体内显示出良好的作用，可有效控制骨纤维的分解代谢，抑制骨吸收，已经进入初期临床试验;目前可望有所突破的药物主要有破骨细胞质子泵抑制剂、前列腺素抑制剂以抑制破骨细胞的活性，甲状旁腺激素类、生长激素类、胰岛素样生长因子I(IGF-I)等蛋白质类药物以刺激成骨细胞活性，促进骨的形成。中药在这方面的研究则显薄弱。目前尚无药物能使有症状骨质疏松者流失的骨质得以恢复，现有药物大多对骨吸收有抑制作用，而对骨质形成作用较弱，能促使骨质形成的氟化物等也未见能防治骨折的发生，因此，目前药物在预防和稳定上的作用，比骨质恢复上的作用要大，而且，骨质疏松不仅仅局限于老年患者，年轻人也可受累，因此，早期发现，早期防治是首要的。

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（实习编辑：郭婷婷）

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