透视医疗项目成本

　　通过日渐普及的科室成本核算，医院院长摸清了医院各科室的收支盈亏。是否能有分辨率更高的“成本X光机”，可以透视医院开展的所有医疗服务项目的成本及构成?

　　医疗项目成本核算便可胜任。 进行医疗项目成本核算，可以让科室主任和院长对成本的掌握精细化到医疗项目层面，进行医院成本管理和战略调整时更加有的放矢。

　　与此同时，之前争论不休的公立医院亏损，到底亏在哪里，为什么会亏，也将通过区域统一的医院项目成本核算，水落石出，使成本核算作为医改管理基础的功能得以发挥。

　　2003年，北京市卫生局和财政局联合组织域内医院开展了以政府为主导的医疗机构成本核算工作(以下简称区域核算)。七年实践，已有8家综合医院和3家专科医院进展至医疗项目成本核算阶段，为止步于科室成本核算的医疗机构提供了可资借鉴的“北京模式”。

　　科室核算筑基 “医疗项目成本核算不是空中楼阁，它必须筑基于准确的医院全成本统计和科室成本核算之上。” 在北京成本核算工作中率先试点的首都医科大学附属北京朝阳医院(以下简称朝阳医院)总会计师张仁华表示，北京的区域核算工作便是遵循从科室成本核算到医疗项目成本核算的路径，一路走过来的。

　　准确的医院全成本统计，是一切核算工作的开端。为了真实反映医院的运营情况，北京市统一界定了所有不属于医院成本核算范围的其他核算主体及其经济活动所发生的支出，概括为购置和建造固定资产、购入无形资产和其他资产的资本性支出，对外投资的支出，有经费来源的科研教学等八种。

　　考虑到公立医院的特殊性，又将对口支援等活动的人力资源等成本按一定的方法计入。最终实现以科学的全成本统计为前提的科室成本核算，再以科室为单位，分摊计算每一个医疗服务项目的成本。涉及的科室主要为直接医疗和医技科室。

　　在张仁华看来，实现科室成本核算仅仅是基础，要想进行医疗项目成本核算，还需要对医院多项工作进行规范化处理。“医疗项目成本核算工作的开展，相当于一个规范医院管理的过程。”

　　以财务管理为例，首先要保证科室核算与医院会计信息实现账账相符。现在很多医院财务部门一笔会计账，运营办公室一本成本账，各自为政的情况必须更正。在朝阳医院，会计核算与成本核算总额间仅有0.04元的误差。 “做项目成本核算的基础条件之一就是医院财务会计制度要规范，这个规范就是反映原始信息。”

　　中国医学科学院肿瘤医院总会计师徐元元告诉记者。同时，项目成本核算对医院财务人员的专业素质也是一个考验，需要配置高度专业化的卫生财会人才。财务人员要跳出传统的记账、算账等职责。另外，医院的信息化水平也影响到成本核算信息收集的全面、准确。

　　作业成本法实战 与科室成本核算通常使用的完全成本法和分项逐级分步结转法不同，在“北京模式”中，医疗项目成本核算采用的是难度更大的作业成本法。 在作业成本法中，医院科室利用人力、材料、设备、房屋等资源配置，向病人提供服务的业务流程就是“作业”。

　　比如由分诊、检查、治疗等不同的流程组合到一起，完成对病人的一个全过程服务项目，这个过程实际上也是成本流动的过程。这意味着，医疗服务流程的规范与梳理是项目成本核算的第一步。 以头部CT检查项目为例，它的“单位成本”计算需要经过作业步骤划分、成本核成分析和其他成本计入三个环节。

　　首先确定头部CT项目的作业步骤为：登记、拍摄、出结果;之后再统计每一步骤的成本构成，比如人工费、材料费、水电费、设备折旧等;最后将科室内未能直接计入作业步骤的成本，按项目对应的分摊原则予以分摊(工作量、工时、费用、加权)，如差旅费、上级科室分摊的各项费用等。

　　所有费用的总和便为该医疗项目的“单位成本”。依据下述三个公式，最终可以得出该项目的实际单位成本。该项目需承担的间接成本=分摊系数×总间接成本分摊系数=头部CT单位成本×该核算月的工作量/CT科室所有项目月度总成本该项目的实际单位成本=(直接成本+间接成本)/工作数量通过对本科室内所有已开展项目的梳理，最终产生所有医疗项目的单位成本及科室总成本(见图1、2)。

　　在具体实施过程中，朝阳医院通过建立各科作业库数据，完整地展示了所有参与核算的医疗收费项目成本包含的内容，包括直接计入的人力、材料、设备等方面具体成本数据，也可以具体地展示出间接成本的分摊比例以及设置方法，因此对医疗项目成本核算过程有了更加清晰的体现。

　　在“北京模式”中，药品成本、单独收费材料、科研成本是单独核算的，不计入项目成本。比如说门诊肌肉注射，药和注射器是单独交钱，便不计入肌肉注射项目的成本中。而手术中使用的纱布等不单独收费，则计入手术成本。尽管科研成本单独核算、单独归集，但也会有一些项目处于模糊地带。像有的CT机，既做临床，又做科研，这样的数据难以捕捉，需要一线科室提供使用信息。

　　利用作业成本法，北京朝阳医院实现了105个直接医疗和医疗技术科室开展的所有医疗项目核算，共计4046项(不包括收费材料项目及药品费)。 组织机构护航 作业成本法对核算基础工作的高要求，使很多医院望而却步，停滞在科室成本核算阶段。这样复杂的核算工作是如何实现的呢?张仁华认为：“来自于强有力的组织保障。”

　　所有参与北京区域核算的医院，均接受由北京市卫生局和财政局组成的成本核算领导小组的指导，和北京市望海康信科技有限公司的软件支持。更核心的力量则集中于医院内部(见图3)。 朝阳医院成立了由院长担任组长的成本核算领导小组，并在财务处设置成本核算办公室，专门有三名财会人员负责成本核算工作。

　　在各相关科室尤其是临床科室设立了兼职的成本核算员(多由护士长担任)，共同组成成本核算的组织机构。 除了财务部门，成本核算还需要人事部门、总务部门、药剂部门、统计部门、信息部门等部门的协作。

　　“前期应用作业成本法进行医疗项目统计和成本拆分时，工作量较大，需要财务人员、软件公司和科室的紧密配合。但当模型和软件建立起来，仅进行统计计算时，财务处的成本核算三人组便可以胜任全院的核算工作。”张仁华表示。但他也强调，一系列核算工作的顺利完成，离不开医院院长对成本核算工作的深刻认识。

　　“项目成本核算增加医院很多工作量。院长要重视，知道做成本核算的意义是什么。如果院长的认知度不高，推进成本核算就比较费劲。另外，我建议，医院实行总会计师制度。与财务科长不同，总会计师专业水平更高，而且是院级干部，可以参加院级会议，对全院的成本核算情况有一个全面的掌握，能够协助院长了解全局的经济运营情况。”

　　助力医院管理 尽管进行项目成本核算对医院管理水平要求较高，但更难的是，如何快速准确地把信息及时提供给使用者。“我们就是通过医院的内网系统，让科室看到自己的全收入、全成本的情况，以及每一项成本的列支。”同仁医院财务处处长侯常敏表示。 不仅如此，财务人员还运用财务管理专业对医疗项目成本核算的数据进行成本分析，把大量冗杂的数据变成有用信息，指导医院实施相关的成本管理。

　　通过项目成本核算，医院科室的成本节约意识得到进一步的加强。从2005年至2006年，朝阳医院手术例数增加了1937例，增幅比例为22.4%，而材料成本仅增加了2.53%。手术例数的大幅度增长，但材料成本却没随之大比例增加，这得益于医院的成本控制管理到位。

　　节约意识渗透到全体员工，是让张仁华最感欣慰的收获。有一次，他带领十几位客人到一个临床科室参观，请护士长倒几杯水给客人喝。护士长心疼地说，一个纸杯的成本有好几毛钱呢。

　　“成本核算是成本管理的实现基础，它对医院的作用是全方位的。一方面可以建立全员节约的意识，同时也能够让医院管理者清楚，自己医院的盈亏，精细及时地调整战略，配置资源，提高医院运营效率。”张仁华言道，与成本核算联动的薪酬体系、预算管理等管理工具运用则是成本核算作用发挥的保障。

（实习编辑：张丽娟）

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