为临床路径寻找评价原则

　　“质量比较”是国际医疗质量管理的核心。经过中外大量的“指标聚类”属性对比研究发现：可定义、可测量、可比较(简称三可特性)的医疗事件结果才是医疗质量管理的要害。

　　死亡-重返-负性事件都是可定义、可测量、可比较的，都是以顾客为导向、以病人为中心的指标，而不是以医学发展和医院建设为导向。

　　临床路径评价 从2004年起，济宁医院附属医院(以下简称济医附院)实施了以临床路径为基础的“单病种付费”。但是，临床路径对医疗质量的整体影响始终缺少权威性的第三方数据监测分析。

　　2005年7月，受卫生部医政司委托，卫生部医院管理研究所启动《中国医院医疗质量评价指标体系(Chinese Medical Quality Indicator System, 简称CHQIS)建立及应用研究》项目，建立起了中国第一个具有医院内部纵向比较和院间横向比较功能的医疗质量监测平台。

　　2009年5月，项目组开始在济医附院探索建立CHQIS医疗质量指标监测技术在医院的标准化应用流程。在大规模数据分析基础上，就医院实施“临床路径”和“单病种付费”对医疗质量的整体影响给出第三方的中立判断和专业评价。 比较结果分析 在医院2004-2008年数据纵向比较(见表1)中，上升项占总项目的13.1%。

　　其中患者出院人数和手术人数逐年增加与医院实施单病种限价正相关;患者单一诊断比例逐年增加与医院实施临床路径负相关，调研发现：不是济医附院单纯性病例逐年增多，而是病案诊断信息录入被大量简化;再入院率和重返手术室率逐年增加与医院实施临床路径和单病种限价负相关，调研发现：济医附院临床路径设计存在缺陷，只有医患诊疗路径，没有医院质控路径，例如没有手术者术前状态评估路径和患者出院风险评估路径。

　　下降项占总项目的26.2%。其中择期手术患者、心脏病患者、新生儿的死亡率和关键并发症发生率均逐年下降，与医院实施临床路径和单病种限价正相关。 调研发现：自济医附院2003年底实施限价试点后，实行限价的128个病种的医疗费用平均降幅达33%，特殊病种降幅达40%。

　　在费用下降的同时，相关疾病手术的死亡率和并发症发生率也在逐年下降，说明医疗质量在持续提高。 此外，济医附院组织权威专家和有关部门整合原有诊疗方案，从确保医疗质量和合理利用医疗资源出发，制定限价病种最基本的临床路径，包括住院天数、所用药品、检查项目、手术麻醉方式等，减少随意性，将治疗行为纳入规范化轨道。

　　根据多年用药情况，济医附院核定了1134种常用药，将那些药价虚高、回扣大的药品清理出去。 实行单病种限价，将按项目收费的后付费制改为按病种收费的预付费制，使医疗费用有了较大幅度降低。医疗费用封顶，迫使医院各科室和医生努力降低医疗成本，在选择药物、材料、检查项目时“只选对的，不选贵的”。

　　以限价前后两名心脏房间隔缺损病人使用抗生素情况为例，限价前的病人，术后使用9天先锋必素，计1368元;限价后的病人，术后使用6天先锋霉素Ⅶ，计192元。治疗同一病种，仅使用抗生素的费用就减少1176元。在128个限价病种中，药品收入仅占总费用的10%。

　　从济医附院出院病人数据监测分析，2004年至2008年济医附院的手术后并发症发生率、择期手术后的关键并发症发生率均逐年下降，说明济医附院临床路径的资源精简计划和成本控制手段没有导致限价病种的医疗质量下滑，反而能够对提高医院的整体医疗质量尤其是手术质量起到促进作用。

　　逐年波动性指标比重占到60.7%，大比重的指标逐年波动，尤其是在危重、疑难病症表现明显，反映出济医附院相关疾病的整体诊疗技术水平不够稳定，始终徘徊不前。这不是单纯的质量问题，更主要的是业务能力问题，良好的服务理念、服务态度和临床路径都不能代替基础性的医疗硬功夫。

　　济医附院大比重的指标逐年波动与医院实施临床路径和单病种限价负相关。调研发现：大量的危重、疑难患者为济医附院的单病种限价远道慕名而来，治疗义无返顾，全面挑战济医附院的医疗服务能力。患者不断增长的期待已经超越临床路径和单病种限价的局限，变成济医附院措手不及的责任。

　　济医附院采取的限价措施，确立了医院新的发展方式，不再靠增加患者的医疗费用转而靠降低医疗门槛吸引患者就诊来增加医院收入，从而带动了医院的快速发展。2003年至2008年，济医附院门诊量年均增长30.2%，出院患者年均增长39.8%，病房手术量年均增长56.2%，医院的业务收入年均增长70.8%。

　　但是，轰动效应的背后是力不从心的刻苦忍耐，医疗业务创新能力在某种程度上受到抑制，济医附院医疗创新能力的发展严重滞后于医院的发展。

　　采用基准比较的评价方法，通过与4所同类、同级别综合性教学医院各项医疗质量指标的横向比较显示(见表2，表3)，济医附院2008年医疗质量总体情况在5所综合性教学医院中处于先进水平，但与基准值比较尤其是与国际基准值比较仍然存在很大差距。

　　以年度为基准，对济医附院2004年到2008年医疗质量的变化趋势进行纵向比较评价，从总体上看，济宁医学院附属医院2004年至2008年医疗质量呈持续改进的趋势;同时，某些“关键疾病”和“关键手术”存在改进空间。

（实习编辑：张丽娟）

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。