肾病患者的合理用药

　　肾脏是人体非常重要的组织器官。中医认为，肾为先天之本，主骨骼、主一身之精气、主生殖发育等，并开窍于耳。现代医学认为，肾是人体重要的排泄、代谢器官，对药物在人体的代谢起重要作用。然而，当肾脏发生病变，或者肾功能不全时，药物在人体的吸收、分布、代谢、排泄。以及机体对药物的敏感性都可能发生变化。

　　1　合理用药的重要性

　　首先，肾功能不全或肾病患者的肾单位数量减少，易造成肾小管酸中毒。有些维生素D羟化不足。可导致肠道钙吸收减少。慢性尿毒症的患者常伴有胃肠功能紊乱。出现腹泻、呕吐，药物的吸收减少。一般来说。肾功能不全的肾病患者，血浆蛋白结合率会发生改变，酸性药物血浆蛋白结合率下降，而碱性药物一般不变。需要说明的是，这种改变的临床意义很难预测。一方面，药物蛋白结合率下降，游离血药浓度增高，作用增强，毒性增加;但另一方面会造成药物的分布容积增加，消除加快。半衰期缩短。其次。肾脏含有多种具有生物活性的酶。许多药物的氧化、水解以及结合均是在这些酶的作用下完成。如果肾脏受损或功能不全的患者，药物的代谢将会发生很大的变化。一般来说，这些人的药物氧化反应加速。还原和水解反应减慢。尤其是主要经肾脏排泄的药物消除减慢。血浆半衰期延长，易造成药物在体内蓄积，作用增强，甚至产生毒性反应。如：普鲁卡因胺。其代谢产物N乙酰普鲁卡因胺，85%经肾脏排泄，肾功能不全的患者血浆半衰期从6 h延长到45 h。抗生素类药物的半衰期变化也很明显，如：正常血浆半衰期与少尿血浆半衰期比较，青霉素由0.5 h增加到7.2-10.5 h;四环素由0.5 h增加到57-108 h：庆大霉素由2.5 h增加到45 h：红霉素由1.4 h增加到4.8-5.8 h。因此，对肾功能不全或损害的患者，使用抗生素尤其应该慎重。另外，尿毒症患者常伴有电解质及酸碱平衡紊乱，对药物的敏感性也会增加，临床上应予考虑。

　　2　用药原则

　　尽量避免或减少使用肾毒性大的药物，如确实需用时。宜少量达效即可。注意药物的相互作用，防止配伍而产生的肾毒性，尽量避免有肾毒性的药物合用。最好根据患者的具体情况确定个体给药方案，并根据疗效再行调整。肾功能不全而肝功能正常的患者可选用双通道(肝肾)排泄的药物给药，许多药物肾病患者都应当慎重使用。四环素类抗生素、抗高血压药、两性霉素B等可以引起肾小球功能障碍;利福平、肼屈嗪、依那普利可以引起急性肾小球肾炎;金制剂、非甾体抗炎药、卡托普利、华法令、干扰素、磺胺类等可以引起肾小球肾炎及肾病综合征;头孢菌素、丝裂霉素、口服避孕药、甲硝唑、磺胺类、卡马西平、格列本脲等可以引起肾小管损害及肾小管功能障碍：氨基糖苷类抗生素、鱼精蛋白、氢化可的松、抗肿瘤药等可以引起急性肾小管坏死;镇静催眠药、抗抑郁药、解热镇痛药、抗凝药、磺胺类等可以造成急性肾衰竭;头孢菌素、青霉素类、庆大霉素、对氨基水杨酸、异烟肼、呋哺妥因等可以引起间质性肾炎：维生素D、维生素A及过量抗酸药等可以引起肾结石;多肽抗生素、吡哌酸、诺氟沙星、甲硝唑、青霉素类、磺胺类、抗凝血药、解热镇痛药等可以引起血尿。应当特别指出的是，很多中药对肾脏有一定的毒性和损害，尤其长期使用更应该特别注意。例如：雷公藤、草乌、益母草、蓖麻籽、麻黄、北豆根等可导致急性肾衰。而且，含上述中药的一些制剂也可引起肾损害甚至急性肾衰(有报道服用雷公藤片、山海棠片等。剂量稍大时即可出现血尿、蛋白尿、管形尿和肾脏叩击痛，继而出现急性肾衰导致死亡)。马兜铃、天仙藤、寻骨风等，均含马兜铃酸，中毒可导致肾小管坏死出现面部浮肿，渐致全身水肿。甚至出现急、慢性肾功能衰竭或尿毒症而死亡。近年来报道，使用中成药茴香桔梗丸、云南白药、葛根素注射液、复方丹参注射液可引起急性肾衰，另外，具有毒性的中药斑蝥、蜈蚣、蜂毒、砒霜、雄黄等。对肾脏均有很强的毒性，即使对含有以上药物的中成药也不能超量服用。

　　总之，肾病患者的合理用药非常重要，只有正确的诊断病情。充分认识和掌握药物的生理生化特性以及毒副作用，才能够制定出合理的治疗方案，使患者得到最佳的治疗。

（实习编辑：张欣）

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