数字医学在肝胆外科创造了奇迹

　　奇迹之二：复杂难治的肝脏肿瘤的切除术

　　肝癌的成因非常复杂。在中国，“肝炎-肝硬化-原发性肝细胞肝癌”的三步曲进展模式已为学术界所广泛认可。手术是唯一有望治愈肝癌的治疗方式。但由于肝脏具有四套管道-“五叶八段”的复杂结构，变异繁多；并且肝脏切除必须考虑残留肝体积是否能满足机体功能需要；自从肝切除术发明以来，肝胆外科医师就不得不面对种种复杂的问题综合考虑肝脏肿瘤是否能够切除。不少患者因为肿瘤巨大、位置特殊等原因，被医生放弃手术治疗。数字化三维重建技术的引入，使医生对肝脏结构的认识不再局限与千篇一律的解剖教材和手术图谱，而是可以预先研究每位肝肿瘤患者的个体化的腹腔脏器信息、并精确计算肝脏可能切除和保留的体积，突破了肝切除术发展的种种瓶颈，使得肝切除术的术前决策不再成为难题。而由此带来的即是肝脏肿瘤的切除率得到提高，许多已经放弃希望的肝癌患者重新过上远离肿瘤的生活。

　　甘肃人丁忠国一家来粤打工多年。一日丁大叔入院体检时发现右肝长了个巨大的肿瘤。回到甘肃省某省级三甲医院进行仔细的CT影像学检查，医生遗憾的告诉他的家人已经失去手术机会了。他的家人抱着最后的期望带他到广州，寻求更加先进的诊断和治疗手段，便找到了珠江医院肝胆一科。检查完CT并进行三维重建、虚拟个体化分段、预切除体积计算等一系列研究后，发现肿瘤虽大（14×10厘米），但恰好对关系最密切的下腔静脉并没有侵犯；并认为在当前的肝功能条件下，进行右半肝切除可保证约35%的正常肝脏体积，足够代偿术后的肝功能生理需要。开腹探查后，发现患者肝脏肿瘤的情况完全符合术前的判断，不仅按术前制定的方案成功将肿瘤切除，还保留了必须的血管和维持功能的残肝体积，保证了手术后患者不发生肝功能衰竭。

　　佛山市14岁小朋友麦颖茵一日间无意触摸到自己右边腹部有一个肿块，还隐隐作痛，便去当地三级甲等医院就诊。B超和CT检查结果令人吃惊：小麦的右边肝脏长了一个近二十公分大小、形状不规则的肿块，肿瘤之大一直向下波及到了盆腔；同时肝肿瘤指标超过正常值数千倍。初诊的医生告诉她的父母：这无疑是肝癌，而且已经波及大血管，无法切除了。一个14岁的小小身躯，怎能承受这么巨大的癌魔在身体里肆虐！小麦的家人带她到珠江医院肝胆一科就诊，CT检查后医生为她的肿瘤和脏器进行了三维重建。巨大的肿瘤、被挤压扭曲的血管被直观显示在电脑屏幕上，甚至连门静脉里不到1公分大的癌栓也被清楚的重建出来。综合了所有因素，医生告诉她的家人，虽然有很大的难度，但肿瘤还有希望切除。通过计算肿瘤、预切除肝脏、剩余肝脏的体积和分析大血管的供应范围，确定了为她进行手术的具体方案。得益于充分的术前可视化评估和精确的手术决策，术中肿瘤被顺利的切除了；连门静脉里的癌栓部位和大小都和三维重建显示的一摸一样，癌栓也被清除干净。术后小麦恢复顺利，等待着她的又是崭新的人生。

　　南海市西樵山人程永强年仅32岁，在南海市某三甲医院查出肝尾状叶长出一个10×7cm大的肿瘤，便到广州市某省级医院就诊。专家告诉他已经没有手术机会了，只能进行姑息化疗。三个疗程的介入治疗后，医生发现肝动脉已经闭锁，遗憾的告诉他：现在介入也做不了了，你还是“回家休养吧”。程大哥一家人并不甘心，抱着最后的期望来到了珠江医院肝胆一科。三维重建清晰显示了肿瘤的部位和波及范围，显示了受肿瘤推挤的完整的门静脉干和下腔静脉，并计算了可能切除的肝脏体积。通过综合评估，医生们认为为他进行肝尾状叶连同V、VI段切除既可保证肿瘤可完整切除肿瘤，还可满足不发生肝功能衰竭。术前的三维评估还提示了尾状叶肿瘤的特殊部位，使得医生充分估计术中可能遇到的困难。手术中所见完全符合术前三维模型的显示，肿瘤被顺利切除。术后程永强恢复迅速，没有发生任何并发症。连为他手术治疗的医生都感叹，是数字医学技术让他得到了新生。

　　肝内胆管结石是一种良性疾病，但在众多外科学教科书上都明确指出：由于肝胆管深藏于肝脏内，结石的大小、部位、数量难以确定，最关键是胆管狭窄引流不畅的部位无法查明，造成处理困难，疗效不满意。就好似河流狭窄处容易形成泥沙沉积一样，肝胆管结石高残留和高复发最重要的因素是胆道狭窄无法解除造成的胆汁成份沉积，肝胆管结石病成为了一种公认的顽症。连我国“胆道外科之父”，中科院院士黄志强都说：肝胆管结石疾病治疗的残石复发率在30~40%。在肝胆外科，有患者因不断复发而反复手术10余次、20余次，饱受病痛折磨，耗尽万贯家财；许多患者病程长达数十年，最后因胆汁淤积性肝硬化而去世；结石对肝内胆管的长期刺激造成炎症反复发作，还经常导致肝胆管细胞癌，死亡率比肝细胞性肝癌更高。

　　肝胆管结石的传统诊断办法主要是CT、B超、经皮肝穿刺胆道造影（PTCD）、ERCP、MRCP、胆道镜等。B超分辨率较低，伪影重，导致医生“看不清”；经皮肝穿刺胆道造影（PTCD）属于有创检查，经常导致并发症，而且造影剂只能使结石以上平面的胆管显影；ERCP 则只能显影结石以下平面的胆管；MRCP费用昂贵，分辨率不及CT；胆道镜属于手术检查，病人须承受手术带来的痛苦和高额费用。CT虽然“看的清”结石和扩张的胆管，但因为它截面显示的特点，就连专业医生也容易辨别不清胆管狭窄的位置。因为目前种种检查手段的缺陷，目前的许多肝胆管结石手术往往“治标不治本”。

　　方驰华教授的团队在肝胆管结石疾病的诊治研究中做了大量工作。他们的科研成果-腹部医学三维可视化系统（MI-3DVS）可利用CT数据对隐藏在肝脏内部的结石、胆管、血管分别重建，把原先开腹以后都无法看到的肝脏内部结构逼真再现到电脑屏幕上。在没有术前三维可视化技术之前，医生只能靠在手术中用器械或超声探查，这种操作有很大的盲目性，不仅容易遗漏结石和狭窄部位、还经常引起胆道出血。而手术前将胆道进行三维重建，医生动动鼠标就可以在屏幕上看到病人肝脏内部胆道狭窄的部位、形态、程度，决定“从哪里下刀”；再利用三维可视化系统的肝脏体积计算功能，计算肝脏应该“切多少”；再根据狭窄的部位和血管的走形决定胆道狭窄解除后应对胆管怎样整形——保证引流的通畅，不遗漏任何一个可能造成残石复发的因素。

　　两年多以来，这项科研成果已经在超过36位肝胆管结石患者身上得到应用，其中不乏曾经反复复发、接受过多次胆道手术、饱受结石折磨的患者。数字化三维重建技术让肝胆外科医生彷佛有了一双“透视眼”，根据三维重建进行手术决策后，在手术中“有的放矢”的直接切开肝脏找到狭窄的胆道，整形后进行胆肠吻合或置管引流。手术以后1个月、3个月、6个月分别进行直接胆道造影检查，发现结石残留及复发率竟降低至1%以下！这意味着在三维重建指导下的肝胆管结石手术可以做到“不复发，不残留”，至今为止，在珠江医院肝胆一科进行肝胆管结石手术的病人中，无一人因结石残留或复发进行二次手术。困扰肝胆外科界多年的顽症就此被攻克，堪称奇迹。

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