庄一强：中国式医联体“戴着镣铐起舞”

　　“现在很流行谈医联体。”在接受39健康网采访时，中国医院协会常务副秘书长庄一强笑道。

　　事实也确实如此。

　　自2013年两会期间，时任卫生部部长、现任十二届全国人大常委会副委员长的陈竺，在接受采访时强调，医改下一步最重要的是建立“医疗改革联合体”。之后，关于医联体的讨论越来越多，甚至成为媒体常挂在嘴边的热词。

　　然而，医联体是否真的能够将上中下三级医疗资源进行合理的配置？是否真的能够改变目前的无需就医环境？是否能够从根本意义上解决“看病贵、看病难”？

　　庄一强也曾疑惑的在新浪微博发问，“医联体，到底能走多远？”

　　动力——

　　须合理分配医联体内利益

　　现在政府所提的医联体，实际上是上中下三级医院之间相互协调，同时达到将患者分流目的的一个方式。

　　但在当前的医院生态中，患者代表着收益。

　　尽管由于总额控费的关系，一些大医院也会向基层医院下转病人，但在利益最大化的前提下，医院并无资源下沉的动力。对于医生而言，大医院的医生做手术治疗病人已忙的连轴转，下去基层对医生并无直接利益相关。

　　那么医院动力从何而来？庄一强认为，只有经济动力。

　　以往的医联体多是以行政命令为主导，通过行政指令要求大医院对基层医院进行帮扶。“这是雷锋式的，无偿奉献或者说是运动式的”，庄一强认为，这种行政命令主导的医联体并不是真正意义上的医联体。

　　他表示，只有在市场的环境下，将联合体内所获取收益合理配置，让上中下三级医院都能满意，医院才有动力。以南京鼓楼医院医疗集团下属宿迁人民医院为例，宿迁人民医院被金陵药业收购后，鼓楼医院仍持有一定的股份，鼓楼医院会定期会派医生下去进行指导，但是每年年底鼓楼医院会有一定的分红。

　　“所以双方一定要达到经济利益平衡导向的才行。”

　　庄一强指出，成功的医联体应有四个纽带——

　　一是经济纽带，基层医院将患者上转之后，大医院给病人治疗把医保额度花的差不多了，再送下去，“肉你都吃完了我们喝汤”，基层医院没钱赚也没动力。只有保证上面的医院与下面的医院都有收益，才能保证下一次还能够继续合作；

　　二是人才纽带，因为下面的医生进修的机会比较少，事业发展有限制，如果上面大医院可以通过协作组的形式带动下面的医生在业务发展和职业发展上提升，则不止是经济利益的提升；

　　三是IT纽带，医疗的信息化。医联体内上下医院的信息流通都通过网络，病人的病历、影像片、检查等都可以通过网络进行上下传输，甚至还可以通过网络进行会诊；

　　第四才是行政纽带，一种是卫生行政部门的行政纽带，比如省卫生厅要求下面地级市的卫生局配合，这是行业内的纽带；另一种形式是，省会的大医院与县政府之间建立联系，省级医院承诺帮助该县提升医疗水平，但是由下面的行政单位来配合。

　　任何环境中，“如果忽视了利益导向，一味的用行政命令去推，是会出问题的。”庄一强这样表态。

　　掣肘——

　　医联体“戴着镣铐跳舞”

　　作为一个新兴的热词，医联体却并不是新鲜事物。

　　早在上世纪末，上海就曾组建上海瑞金医疗集团，而全国各地也都在进行不同程度的探索，只是提法不同，有的叫区域协同发展，有的叫医疗集团，有的叫医疗联盟，还有的叫医疗联合体，实际上都是通过上中下三级医院互动，达到优质医疗资源互补和患者的分级转诊的目的。

　　庄一强介绍，在国外，医联体主要有三种模式，一种是产权唯一模式，即各级各类医疗机构的产权是统一的，是常说的集团；一种是合资模式，就是大家共同享有股权；一种是契约合同模式，即在各级各类医疗机构之间根据共同的原则，合作组建医疗共同体。

　　在国内，医联体一般被分为紧密型医联体和松散型医联体两种，紧密型实施医联体内的人、财、物共同管理，目前也是这种紧密型医联体发展状况较好。

　　然而在近期多个与医联体相关的讨论当中，多位专家学者都指出医联体要发展，需要突破行政、区域、财政、医保的多方面限制，现在的医联体更多是在现有体制内一步步妥协发展。更有专家称医联体是“戴着镣铐在跳舞”。

　　庄一强也认为，紧密型医联体确有如此趋势。由于紧密型医联体实施人、财、物的共同管理，这其中涉及产权、法人、区域财政等多方面的问题。医联体里的医院，有的在省会城市，有的在地级城市，有的在县级城市。不同区域、不同医院里，医生的人事问题、财政、福利等等都是问题。如果没有强有力的行政力度，无法形成一个紧密型的集团。

　　紧密型医联体在当前情况下，的确具备一些优势，但庄一强也特别强调，要警惕紧密型医联体变成三甲医院扩张的新方式。由于公立三甲医院拥有优质医疗资源和人才配备，因此形成医联体之后，极有可能将某区域的医疗资源垄断。这样的后果有可能会形成店大欺客，患者无法得到公平的治疗，更会挤压正在萌芽的社会资本办医空间。

　　相比松散、紧密型医联体的结构性分类，庄一强更愿意把医联体分为市场导向与行政导向两种。

　　而在这两者中，庄一强也更看好市场导向型医联体，“市场导向的医联体并非仅仅是在市场环境中独赢，而是在市场的前提下通过合作、协作来达到共赢”。

　　“以市场运行、市场机制为导向的自然的资源配置模式，可能会走的更远。”庄一强说道。

　　软肋——

　　医联体缺乏“守门人”制度

　　有人曾把医疗联合体的结构比成一座高楼，大医院在顶层，地级医院位于中间，县级医院/社区医院固守基层，而对患者的分流无异是这座高楼的电梯。

　　然而现在我国的医联体里，高楼有了，电梯有了，患者有了，却没有守门人对患者进行有序分流。

　　庄一强介绍，在香港也有医疗联合体，但香港将之称为“医疗联合网”。在这个联合网内，顶级医院不开普通门诊，大医院只开急诊和专科门诊，病人不能随便到大医院去，小医院认为处理不了看不了，才去大医院看，这样就让病人形成一种有序的就医。

　　这实际上就是一种守门人制度。

　　“守门人”把病人分流配置，让大医院只看疑难重症，中间的医院进行一些常见病的会诊，形成有序高效的就医模式，但国内现在还缺乏这种“守门人”制度。

　　由于我国的病人就医是自由的，可以自由择医，因此如果病人到了大医院看感冒，大医院也要看的。庄一强认为，恰恰是这种自主择医的权力，让每个人都有一条直达顶层的天桥，让就医其实处于无序状态。

　　“这就好比一座大厦，进口都从这进，出口都从这出，那么进出都有一个控制，但如果有一座天桥直接到八楼，直接到十楼，那么病人一下子就可以到达最高层面的医院，而最高层面的医院也不能不治，这就让就医无序了。”

　　庄一强认为，理想状态的就医诊疗秩序应该是，不管什么病先去基层/社区看，社区看了认为你需要去大医院看，才能去大医院。同时各级医院找准自身定位，大医院专注于疑难重症的治疗，二级医院负责本地区内的综合型疾病的会诊和资源调配；基层医院则负责常见病多发病的治疗及康复。

　　尴尬——

　　地级医院被泡沫化边缘化

　　区域协同医联体是为了实现上中下医院的相互联动，但在联动的过程中，存在地级医院被架空的状况。

　　庄一强告诉39健康网，目前的区域医联体中主要是以省会城市的三甲医院作为龙头，带动县级医院或城市中的社区医院发展。在这个过程中，区一级/地一级的医院就会被架空或者跨过，而处于一个尴尬的位置。

　　当然，并非所有的地级医院都处于尴尬位置。庄一强透露，如果地理位置相对独立一方的，比如青岛，青岛处于胶州半岛，去济南的大医院也不方便，因此居民都是去县级医院。相比之下，一些交通便利的地级城市，比如开车或者高铁很方便，可以直接到省级医院或者更好的医院，地级城市医院就直接被跨过去了。

　　庄一强指出，对于这种医疗联合体，省会城市应该治疗疑难杂症重大疾病，地级医院负责本区域内的综合型疾病的会诊；县级医院则保证“大病不出县”，治疗基本的常见病、多发病和本地病人中度的疑难杂症。

　　“但仍然还有一些地级医院被泡沫化、边缘化。”庄一强忧虑的说。

　　事实上，除掉地级医院的尴尬位置之外，医联体本身面临的政策尴尬也让人对医联体未来发展存在疑惑。

　　庄一强在采访中透露，医联体是卫生行政部门推出的行政举措，而非国务院推出的举措。因此在执行中存在诸多问题，比如单凭卫生部门的指令无法左右医保以及地方财政的态度。

　　“地级财政补贴地级医院，县级医院补贴县医院，医院再补贴病人，病人跑去大医院看病，这个关系无法理顺”，庄一强举例道。

　　另外，医联体内医生的调配支援，还涉及人事制度改革、多点执业问题等等。“如果单是卫生行政部门的一家政策，可能这样的政策也不一定能全面推开。”庄一强如是说。

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