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顽固性便秘与痔疮预防及中西医结合治疗的探讨
http://www.39.net     时间:2003年11月07日
谨以此文献给毛泽东诞辰100周年

成都铁道部第二工程局中心医院肛肠科 (刘建新 孟凡良 刘学恒 周月兰 郭筑 曹英) 外科(张维华 廖海 黄新乐 李晓华) 放射科(黄辉经) 刘振华(顾问, 肛肠科, 中国中医研究院西苑医院客座研究员)

摘要:本文在进化论、遗传学、比较生物学、解剖学、生物力学、外科病理学、胃肠动力学以及老年病学、精神病学等基础上对顽固性便秘及痔疮的发病学提出一些观点,以预防为主、中西医结合为指导方针,总结了以自制“生物粘合剂I号”简称“生粘1号”行悬挂硬化萎缩疗法为主的一系列治疗方案,首创部分直肠瓣电切术、经直肠镜骶前间隙注射以及迫不得已的一系列外科手术治疗的893例顽固性便秘及痔疮, 并对术后处理及防止复发和预防提出一些看法.
关键词: 便秘 痔疮 生物粘合剂1号 悬挂硬化萎缩疗法 常清宁纯中药制剂 清洁肛门与直肠。
我院自1990年7月一1993年7月对362例顽固性便秘及531例各期内痔、混合痔采用以自制“生粘1号”悬挂硬化萎缩疗法、部分直肠瓣电切术、部分直肠粘膜闭式缝扎术、骶前间隙经直肠镜“生粘I号”注射术、内括约肌松解术或扩肛术、经腹部分乙状结肠切除术、腹腔内乙状结肠系膜缩短术、经腹对全内脏下垂行悬挂及部分结肠切除术。对每一例便秘症状为主的均行不灌肠乙状镜检和灌肠后乙状镜检、X线TV排粪造影、个别疑有脾曲综合症者拍排粪造影后立位全腹片并吞钡检查.治疗个体化,取得满意效果,现总结如下:

资料和方法
1.病例资料:病人皆为来我院就诊的有顽固性便秘及痔疮的患者,根据1990年11月《中华医学杂志》编委会制定的《便秘诊治暂行标准》对362例顽固性便秘行无选择地不灌肠行乙状结肠镜检,了解大便嵌顿位置。了解便秘病程及最长排便间隔天数。排便时间/次,排便量等,灌肠清除积便后乙状镜检排除肿瘤、炎症等机械性梗阻因素。TVX线排粪造影、立位排粪造影术后腹全片。对原提出的直肠内套叠、直肠前突、会阴下降综合症、耻骨直肠肌综合症、盆底痉挛综合症、乙状结肠肠疝、脾曲综合症发现其单独存在机率很小,共发现39种排列组合,有直肠内粘膜脱垂的组合共24种,发病率在362例中占297例占82.04%;直肠前突组合计8种,计31例占总数8.56%,单纯前突仅8例占2.20%;耻骨直肠肌综合症与盆底痉挛综合症18例占4.97%,其余13例占3.59%;仅3例无异常.详见表一:
2.治疗方式
(1)胸膝位悬挂硬化萎缩疗法,经直肠镜或乙状结肠镜冷光源下行“生粘I号”直肠粘膜下点状注射。
(2)胸膝位直肠镜直视下部分直肠瓣电切术。
(3)内括约肌手法扩肛或松解术。
(4)直肠粘膜侧卧位部分闭式缝扎术。
(5)高位骶前间隙“生粘I号”经直肠胸膝位注射术
(6)经腹乙状结肠部分切除术。
(7)经腹乙状结肠系膜缩短悬挂术。
(8)经腹全腹腔内脏悬挂及部分乙状结肠切除术。
疗效
本文362例顽固性便秘经个体化不同情况选用不同的治疗方案,有时数种方案同时并用, 术后直肠型出口、梗阻便秘治愈率100%. 直、结肠混合型便秘若只处理直肠段只能达到好转,因部分病人对开腹手术有故虑,况且我们较严格地选择手术指征,结肠型便秘10例手术,2例乙状结肠经腹悬挂达好转.
乙状结肠切除术7例治愈6例,一例未成功系采用吻合器吻合,且吻合口选择在乙直交界处,术后狭窄,后在外院手术成功。一例乙状结肠肠疝伴脾曲综合症胃下垂手术行乙状结肠部分切除术、肝胃韧带、胃结肠韧带缩短悬挂术成功。
各期内痔、混合痔治愈率100%,自90年开展此项科研以来,通过门诊随访,尚无复发病例,我们仍在追踪复查中。

表一
序号 便秘分型组合 例数 100%
1 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十会阴下降 100 21.11
2 直肠内粘膜脱垂十直肠前突 72 15.19
3 直肠内粘膜脱垂十会阴下降 46 9.70
4 直肠内粘膜脱垂 37 7.80
5 直肠内粘膜脱垂十盆底痉挛综合症 15 3.16
6 直肠内粘膜脱垂十会阴下降十骶直分离 13 2.74
7 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十会阴下降
十乙状结肠疝 18 3.80
8 直肠内粘膜脱垂十乙状结肠疝 19 4.00
9 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十会阴下降
十骶直分离 8 1.68
10 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十乙状结肠疝 18 3.80
11 直肠内粘膜脱垂十耻骨直肠肌综合症 6 1.26
12 直肠内粘膜脱垂十会阴下降十乙状结肠疝 7 1.47
13 直肠内粘膜脱垂十骶直分离 4 0.84
14 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十盆底痉挛综
合症 3 0.63
15 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十乙状结肠疝
十脾曲综合症 3 0.63
16 直肠内粘膜脱垂十盆底痉挛十耻骨直肠肌
综合症 3 0.63
17 直肠内粘膜脱垂十盆底痉挛十会阴下降 3 0.63
18 直肠内粘膜脱垂十骶直分离十环套形成 2 0.42
19 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十骶直分离 2 0.42
20 直肠内粘膜脱垂十盆底痉挛十骶直分离 1 0.21
21 直肠内粘膜脱垂十直肠折曲 4 0.84
22 横结肠下垂 2 0.42
23 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十降结肠折曲 1 0.21
24 直肠内粘膜脱垂十孤立性溃疡 2 0.42
25 直肠内粘膜脱垂十外伤性肛管狭窄 2 0.42
26 降结肠盘曲 2 0.42
27 直肠内粘膜脱垂十直肠前突十会阴下降
十耻骨直肠肌综合症 1 0.21
28 直肠内粘膜脱垂十会阴下降十巨直肠 1 0.21
29 直肠内粘膜脱垂十乙状结肠冗长
十脾曲综合症 3 0.63
30 直肠内粘膜脱垂十晚期内痔3次术后肛管
狭窄伴风心病二尖瓣狭窄,心房纤颤 1 0.21
31 直肠前突十会阴下降 9 1.89
32 直肠前突 8 1.68
33 直肠前突十盆底痉挛综合症 4 0.84
34 直肠前突十会阴下降十乙状结肠疝 5 1.05
35 直肠前突十耻骨直肠肌综合症 2 0.42
36 直肠前突十耻骨直肠肌综合症十会阴下降 2 0.42
37 直肠前突十盆底痉挛综合症十会阴下降 3 0.63
38 直肠前突十乙状结肠疝 1 0.21
39 盆底痉挛综合症 11 2.23
40 耻骨直肠肌综合症 6 1.26
41 耻骨直肠肌综合症十盆底痉挛综合症 1 0.21
42 盆底痉挛综合症十乙状结肠疝 3 0.63
43 乙状结肠疝 12 2.53
44 会阴下降综合症 4 0.84
45 粪石填塞症(距肛门15cm以上) 1 0.21
46 无异常(注:两例高龄肺心病,
一例脑炎后遗症) 3 0.63
47 总计 362
注:根据90年中华医学编委会召开的便秘诊断治疗标准研讨会制定
的《便秘诊治暂行际准》放射科报告统计。

表二:893例便秘及痔疮患者年龄组
4.5一20 2l一30 31—40 41—50 51—60 61—70
男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女
4 6 46 32 66 92 116 85 137 99 107 43
71—90 93
男 女 男
48 11 1
注:便秘病人总计362例,各期内痔混合痔,531例,男性总
数524例58.85%,女性总数367例41.15%

讨论
共分七个专题进行
1.出口梗阻型便秘直肠型及痔的成因及预后的探讨。
人类由猿逐步进化为今天的人,在其进化过程中形成了一些有别于爬行动物的解剖结构,目前国内外专家提出的一个观点我们很赞同,即动物的直肠才叫直肠,而人类的“直肠”应当叫“曲肠”.爬行动物内脏诸器官靠腹前壁支撑,人类这种支撑就作用不大而主要靠盆底支撑及诸系膜悬挂。直肠在进化过程中为防止粪便陡然下行,通常有三个直肠瓣,对直肠中瓣有人称之为“第三括约肌”.直肠瓣在承受粪便下行时受其正面冲击及侧方摩擦力时容易导致粘膜层与肌层不完全分离,我们在治疗直肠前突时切取部分直肠粘膜作病理检查,发现粘膜下弹力纤维紊乱、断裂。在便秘病人中我们观察到尤其青年人其直肠瓣宽度显著增宽,根据张东铭教授统计直肠瓣的宽度一般在0.8~1.6cm之间,但部分便秘患者尤其是自幼开始的便秘患者直肠瓣显著增宽,最宽者达3cm,其相对内径就显著变细,排便困难就不言而喻,而且直肠瓣的变异很大,在数目、位置、间距都有较大差异,最多七个瓣,有的又缺如.由于相对内径的狭窄,其排便阻力增大是绝对的,直肠粘膜脱垂就更易发生.另外直肠瓣增宽由于发生部位不同在临床上其表现也不同,有的以便秘为主,有的以痔为主.通过X线排粪造影及直、乙状镜检,发现直肠粘膜脱垂是其共性的问题,(见表一). 痔的病因前人已有很多论述.我曾在拙文《悬挂硬化萎缩疗法治疗内痔、混合痔483例分析》中提出痔的成因是由于粘膜下滑,衬垫下移在肛管颈部相对狭窄处挤压而致充血形成痔,当肛门括约肌功能受长期挤压而不堪重负时,充血痔可脱出肛外,严重者形成嵌顿。内痔的实质系粘膜下移,混合痔及外痔系粘膜肛管外翻。痔的形成除了上述问题外,尚有中瓣以下粘膜的推压作用。痔的分期,与肛管支撑组织逐步退行性变化而变化.以上论点即粘膜下滑的双极效应观点。有一个有趣的事实,即无论多么严重的痔疮,当行胸膝位乙状结肠镜或直肠镜检时,痔核会消失得无影无踪,随着我们对痔与出口梗阻型便秘直肠型检查与治疗实践,大胆提出一个观点,痔疮与出口梗阻型便秘直肠型的发生主要是由于直肠腔或肛管的相对狭窄而导致的,其狭窄平面高度不同而表现不同。先天或后天因素均有,先天因素与下列情况有关:1.直肠瓣的宽度、间距、数目、2.直肠骶曲的弧度,3.直肠上瓣的高度;4.乙直交界有无狭窄;5.内括约肌张力;6.肛门先天性狭窄。
据资料表明,有痔疮的患者97%均有排便时间延长的情况,当然后天因素也很多,但主要以继发的直肠粘膜脱垂为主.而便秘是许多疾病的重大诱因已在医学界引起了较多的共识,如急性心肌梗塞、脑卒中,慢性前列腺增生、子宫脱垂等.长期大便潴留无疑是大肠癌的直接诱因。而更加令人困惑不解的爱滋病,好发于同性恋者,这不能不让人不让人产生一定联想. 因此在治疗理论上就应当以积极的态度看待便秘与痔及其他疾病的关系, 从预防的角度出发, 以改善直肠通道, 消除狭窄因素, 从而达到远期治愈的效果.

2.直肠内粘膜脱垂是出口梗阻直肠型便秘的主要原因
从表一统计数字来看,直肠内粘膜脱垂是出口梗阻型便秘的最主要原因,362例中有直
肠内粘膜脱垂297例,占82.04%,尚不包括一些早期作排粪造影“耻骨直肠肌综合症”、“盆底痉挛综合症”未导钡而未拍到粘膜相的患者,至于“内套叠”,全组病人只有2例,均发生在直肠上段,且都伴有骶直分离.另外还有一例内脱十重度前突十骶直分离十直肠折曲并伴乙状结肠冗长,(见照片1).362例中男性表现多为粘膜脱垂十会阴下降;女性则反映为内脱加前突,其脱垂程度有轻有重,轻者X线造影显示粘膜紊乱,重者出现环状鞘部征,部分病人出现多层鞘状部,高度7一15。在鉴别全层套叠和粘膜内脱垂,我们认为骶直距的测量与观察有着重要的意义,但该值的测量不仅仅是测量其宽度,而应当着重观察直肠与骶尾骨的弧度是否是一平行线,直肠前突在本组病人362例中有195例,占53%,其中男性仅一例,前列腺术后,其余均为女性,但真正单纯前突从X线报告仅8例,合并直肠粘膜脱垂154例,占整个前突组的85%,其余为合并‘耻骨直肠肌综合症”,“盆底痉挛综合症”,“会阴下降”等,直肠前壁对于女性来说是一个先天的薄弱区,而直肠后则是骶尾骨及其附属肌肉组织,直肠颈部由于耻骨直肠肌约束,在静息态存在一个90度角,在力排过程中由于肛门括约肌松弛。形成的角度一般在130度左右,本身粪便下行就存在一个对前壁的冲击作用。其重力轴线指向前方,如果直肠粘膜脱垂,在后壁就无路可走只能在肛管颈部堆积,而形成“软塞”复盖肛管颈大便就更加困难,X线排粪造影可显示多层鞘状部于后壁,有的后方粘膜甚至冲入前突中。(见照片2)另外。“盆底痉挛综合症”,“耻骨直肠肌综合症”,“内括约肌失驰缓症“先天或后天性肛门狭窄”,等直肠下段的梗阻因素,都可以导致直肠前膨出,据资料表明70%的无便秘女性均有直肠前突,我们不禁要对“直肠前突”提出怀疑,它仅仅是直肠粘膜脱垂在女性病人中出现的最主要的x线征象,在处理前突时应着重处理后壁,我们在局麻后先行手法扩肛於右侧卧位对中度以上的内脱加前突患者“8字”缝扎后壁直肠粘膜,尔后胸膝位行悬挂硬化萎缩疗法.术后一般8天左右拆线,一些患者缝线自然脱落,重度前突亦可缝扎前壁粘膜,但一定不能在一个平面缝扎以免造成新的狭窄.直肠内套叠可以叫隐性直肠脱垂,其处理我们采用除悬挂硬化萎缩疗法外,对两例内套叠及一例直肠折曲采用经直肠镜高位骶前隙“生粘I号”注射,获得成功,(见照片3).伴有瓣膜增宽者,胸膝位直肠镜直视下高频电刀切开部分瓣膜,亦获得成功.共行20例电切术均成功,例:周××,13岁,便秘6年余,5~6日排便一次,基本无便意,曾服中药效不显,肛镜查5cm以上大便潴留,灌肠后9cm以上成形大便,9cm处直肠中瓣宽度为2.5cm,经电切直肠中瓣后,每日排便1~2次,痊愈,仍在随诊中,孤立性溃疡无单独存在不再讨论。

3.“耻骨直肠肌综合症”与“盆底痉挛综合症”
两者在临床上仍难区别,X线症象亦无特殊,我院在开展便秘研究初期曾将基本不排钡或少排钡者定为盆底痉挛综合症。其余仍按“暂行标准”测定。“耻骨直肠肌综合症”国内长海医院87年报道,我院曾转一病人行耻骨直肠肌部分切断术,术后一月便秘复初。我院362例便秘造影中。x线诊断提示。耻骨直肠肌综合症”或“盆底痉挛综合症计58例,占16.02%。我们未行一例耻骨直肠肌切断术,而采用悬挂硬化萎缩疗法、部分直肠瓣切开术、手法扩肛或内括约肌松解术,术后便秘症状消失或好转,(见照片4).这样就提出一个质疑,这两种综合症的病因、病理究竟是什么?众所周知,耻骨直肠肌和外括约肌组成强大的肛门直肠环,是自主排便的重要组成部分,据资料记载,肛门括约肌强制收缩不能维持50秒,而“两症”中排便时间超过一小时者并非鲜见。Parks提出的拍击阀门理论,直肠前壁复盖肛管颈部是自主排便的重要组成部分,而我们临床观察及亲身体验,正常人平时直肠是空虚的,直肠内可能在耻骨直肠肌内的压力感受器,是非常敏感的,而且对气体,液体都有一定的分辨力,乙状结肠传递下来的集团蠕动正常人都能感知,Parks提出的拍击阀门可能已经是一个阻塞性排便过程。我们通过实践提出这样一个论点,如果大便阻塞在耻骨直肠肌平面以上,如直肠内粘膜脱垂,直肠瓣过宽或大便下移时重力轴线偏移至耻骨直肠肌后方,男性呈囊袋状改变;女性偏移至前方可形成直肠前突,而耻骨直肠肌本身的压力未能达到一定阈值,它能开放吗?为什么大量灌肠或粪便大量潴留后它又能排出呢?另外在诊断上,临床医生必须与放射科密切配合。我们通过导钡后的发现就仍说明基本病理仍是阻塞性排便,大便根本未下行到肛管颈部就被阻拦,我们未切一例耻骨直肠本身就说明了以上的推论,当然也应当进一步研究。
另外会阴下降综合征全组共发现186例,占总例数的51.38%,而且几乎与各种阻塞性排便有关,就说明了它仅仅是便秘的结果而非原因,治疗后的恢复提肛运动是有必要的。

4.结肠型便秘成因及对策
由于便秘诊断与治疗起步较晚,病史有高达50余年者,年龄差异也较大,我们最小的病人仅4.5岁,最高龄者达93岁,X线排粪造影,约半数以上有乙状结肠下垂并大量钡剂滞留。所以我们在TVX线排粪造影时要称量排钡量,注意排空时间,除了直肠型便秘特有X线征象外,乙状结肠下垂,亦称乙状结肠冗长在便秘病人中占有较大比重,其原因有先天乙状结肠较长,以及后天继发因素如直肠型便秘,长期大便在乙状结肠滞留,重力因素而致乙状结肠系膜过度拉伸而不能回缩,或乙直交界部先天性狭窄因素等,这类病人在临床表现上与单纯直肠型便秘有所不同,常常是没有便意,数天乃至数十天不排便,最长一例患者王XX67岁,近五个月未正常排便一次,直肠15cm以下空虚,乙状结肠、降结肠、部分横结肠扩张直径约20cm,形成巨大粪石,占据整个左侧腹腔,将横膈上托,心脏推向右侧,后转外院手术治疗,情况不详。象这类病人结肠功能已经丧失,任何泻剂,灌肠可能导致自发性肠破裂。当然只能手术切除扩张肠段,一般患者常感下腹胀满、左腹胀痛,腰部胀痛,判断有无结肠型便秘,如果仅按90年11月便秘诊治标准,即乙耻距为正值诊断乙状结肠疝,本组有42例占11.8%,才考虑手术治疗的话,很多病人便秘可能负载终身,或出现急性乙状结肠扭转,横结肠扭转,自发性肠破裂,粪石填塞等危及生命的情况,应当考虑到这些可能出现的后果,除在X线排粪造影动态监视下观察肠袋情况,扩张情况,肠蠕动功能,我们提出一个乙直角的观点,并以乙直角顶点测量乙状结肠下垂的垂直高度,并计算出其脱垂长度的方法。这样的测量较乙状结肠下降至耻尾线与否未判定有无肠疝更具说服力。正常人乙状结肠随骶尾曲线下行,其交角应当在130左右,至少不小于90,而乙状结肠下垂乙直交角几乎等于零,那么在排便过程中,由于腹压的增加,乙状结肠下垂更加严重,而腹压绝对大于肠蠕动力,而且乙直角形成死角,肠腔内正压不能传递到直肠,排便只能靠直肠周围力量的挤压,实际上存在一个翻山的过程,若在便秘早期乙状结肠功能尚存时,在TVX线排粪静息过程中可观察到患者钡剂能够部分排出,甚至排空。若便秘病程越长,由于负反馈的抑制,结肠逐渐扩张,甚至看不到袋形,肠肌神经由麻疲到萎缩,结肠型便秘只能逐渐加重,我们对十例乙状结肠冗长扩张患者前三例行腹腔内乙状结肠悬挂术,术后便秘症状改善,但效果不佳,(见照片5)。后行乙状结肠部分切除术,术后病理切片肠壁神经节均萎缩消失,所以乙状结肠冗长选择手术切除是必要的,当然在选择手术时应当慎重,并求得患者及家属的理解,手术指征应当严格选择,临床医生须参与TVX线排粪造影观察其动态,以利手术指征的确立,另外很多病人均伴有直肠型便秘,在先处理直肠还是选择处理结肠梗阻,要根据病情不同慎重考虑,单纯结肠型多是先天因素,结肠型便秘还有一种情况应注意,过去称之为“脾曲综合症”的它除了横结肠下降至盆腔,同时还伴有胃下垂,本组诊断有3例,其中一例王XX,30岁,病史两年多,在各医院诊断为“慢性菌痢”、“慢性结肠炎”、“肠易激综合症” ,经内科保守治疗无效,在我院行X线排粪造影及造影术后立位腹部平片、诊断:乙状结肠疝、脾曲综合症,胃下垂,於93年9月2日腹腔内悬挂术(肝胃韧带缩短、胃结肠韧带缩短,乙状结肠部分切除术,术后情况良好,已排气进食排便,我们在对近50%伴有乙状结肠下垂的患者通过一系列方案消除了直肠梗阻因素后,便秘均有不同程度的缓解,但要达到治愈也就是说象正常人一样一次能将降结肠以下的大便排空几乎是不可能的。当然术后的排便习惯的重新培养建立,由下而上顺时针按摩,胸膝位锻炼可能有一定帮助。必要时润肠药应用,中医药、针灸治疗也是可行的,但经常性灌肠,长期蒽醌类泻剂的使用可能情况会更糟。

5.悬挂硬化萎缩疗法手术体位及方法的研究
目前治疗内痔手术体位一般是侧卧位,外科有采用截石位,便秘手术,前突修补常采用俯卧位,可是现在又提出一个手术体位的问题,在我们认为这正是治疗成功的所在。胸膝位时由于重力因素,直肠及粘膜都基本能复位,除少数粘膜脱垂严重者在胸膝位时可观察到松弛的粘膜堆积脱垂;直肠瓣在侧卧位由于粘膜松弛几乎都不能看见,而在胸膝位时却能清晰可见,这在治疗上是有特殊意义的。我们初期行悬挂硬化萎缩疗法89年底以前,行侧卧位悬挂硬化萎缩疗法最多只能对9cm以下进行注射。的确在侧卧位时粘膜松弛堆积在掌握进针深度,注药量上是非常困难的,直肠前壁9cm以上是直肠膀胱陷窝、直肠子宫陷窝,稍不注意就可能进入腹腔,故医学界将直肠9cm以上作为注射治疗的禁区。90年以后我们将注射体位改为胸膝位,让直肠粘膜先自然复位若堆积太多可用双腔气囊肛管复位,尔后行高位粘膜下点状注射。高度一般在15cm以下,最高的达20cm。冷光源直视下经直肠镜或乙状镜点状注射,只要仔细操作,是没有什么危险的,当然不熟练者,尤其是不经常行乙状镜检的医生,是不能盲然行事的。另外高频电切直肠瓣也只有在胸膝位进行。这当然更常有一定风险,尤其是电切中瓣时无经验者千万不要乱来。其电切深度亦要掌握好。可用头皮针穿透直肠瓣注射美兰确认在肠腔后作引导,我们采用乙状镜配套的棉球夹持器夹持头皮静脉针一般5.5号,消毒使用新洁尔灭加洗必泰(新洗灵),用活检钳夹持棉球一点消毒一次,术前必须清洁肠道,通常用灌肠法,悬挂硬化萎缩疗法基理前面已经介绍,但有一个比较形象的比喻就是墙纸垮下来了,仅仅在下部堆积处进行处理是无法让其平整的,只有将其由下而上敷平,尔后由高处向下粘才能粘平,硬化剂实际上起了一种“生物粘合剂”的作用,硬化剂系我院自拟方。我们的注射原则是高位、多点、低浓度、局部小剂量、粘膜下、直视下进行这样的安全系数大,中远期效果好,本组病人最小4.5岁,最高龄93岁,其中一例伴风心病心房纤颤在心电监护下进行手术平安,当然轻度痔疮不一定注射那么高,而便秘就一定要根据X线排粪造影来决定。

6.治痔方法论初探
目前治痔的方法可以说是“百花齐放”,物理的、化学的、古老的“枯痔疗法”到现代高科技的激光、红外电凝、微波。注射疗法又主要是以注射坏死剂和注射硬化剂两大类,注射剂可能不下数百种。我们同意国内外专家的一个提法:“痔疮不是病,只是一种年龄的标志”。是人类特有的退行性变化。也就是说痔疮不是疮。即然如此,采用外科手术也好,各种坏死疗法都值得商量,硬化萎缩疗法创始于1869年,经Andrews于1879年的研究分析,确定弱溶液小剂量注射的原则,到本世纪才被逐渐广泛承认和采用,目前已成为一、二期内痔的首选方法。我科也经历了枯痔散、结扎疗法、低位经肛门镜注射硬化等方案,前两者因痛苦大,治疗周期长而逐渐被淘汰。经肛门侧卧位注射硬化剂中、近期疗效满意,但复发问题未能克服,任何一种治疗方案,应当遵循一个原则,即六五年全国肛肠学会大会制定的治痔六大关:中毒关、感染关、疼痛关、出血关、复发关、后遗症关。评价任何一种疗法应当用上述六大关去检验。同时我们也提出了另外一些原则,即安全、有效、治疗周期短、复发率低,以上六关及原则,则是我们追求的目标,一般硬化萎缩疗法在安全、有效、治疗周期短、痛苦少、副作用小方面已有公论。但对于晚期内痔、以及复发问题没有根本性的突破,而且对便秘问题无法改善这就存在着对于疾病病因学的了解是否全面:而现在的物理疗法,在理论上并没有更多的突破。国际上也只用于初期内痔的治疗,至于外科手术也好,坏死疗法、包括枯痔疗法,结扎疗法、注射坏死剂等等,用外科病理学奠基人Hunter氏的一句名言:“外科的最后一法,即手术,是治疗艺术的耻辱,它意味着医学科学的不足,正象战略不能致胜时只能暴力夺取一样”。这也是我们科研的指导思想,除了对各期内痔、混合痔基本能达到在一周内痊愈外,直肠型病人治疗后有的有伤口换药观察也仅需要15天左右。术后病人仅有3~4小时坠胀,疼痛感,我们一般采用一次性较大剂量镇痛、镇静药物让患者术后熟睡留观几小时,清醒后基本可以回家休息,术后用我们自己研制中药灌肠剂“常清宁”换药一周或半月,伤口亦根据情况进行不同的处理, 纤维性外痔切除遵循整形原则,但高龄、幼儿、多病者,还是以住院观察为好。

7.下消化道疾病的预防为主的方法及探索
凡事预则立、不预则废。怎样预防下消化道的梗阻性疾病以及将会产生的社会效益,是治疗根本无法比拟的,由于痔疮的便秘均属于梗阻性因素造成的,那么养成良好的生活习惯是非常重要的,结肠每日接受回肠末端排入的500~4000ml食糜,这些食糜几乎不含有可以消化的糖,脂肪和蛋白质,其中大部分水份吸收后经细菌分解发酵和腐败作用变成粪便,据估计粪便重量的1/3为细菌,另外每天有1000ml的气体以屁的形式排出,食物残渣通过消化道的时间以饮食习惯有所不同,正常人吃纤维素平均14.5小时,低纤维素者有平均为28.4小时,而且正常人排便一次排空。也就是说正常人根据饮食习惯不同,至少每天应排便一次。当然突然的生活起居习惯被打乱,情绪的变化,镇静、安眠以及鸦片类制品亦对排便有一定影响,便秘和痔及肛门裂等的早期治疗和预防是可以避免顽固性便秘的发生的,笔者及亲朋好友曾有这样的体验,每次便后用自来水即凉水冲洗肛门有着良好的保健作用,避免久站久坐久蹲,每次排便时间越快越好,不要强忍大便,另外当觉得便未排尽时可以将自来水用一种软管不需塞入肛门,轻轻接触即可,当肛门括约肌松弛时,自来水压入直肠引导大便下行,可以一次或几次,直到感觉排空后的轻松感为止,这里就得出一个清洗直肠的概念,人吃饭后都习惯性漱口,为什么不能在未排尽便时清洗直肠呢?当然顽固性便秘已有乙状结肠下垂的经常性灌肠是可能有害的。另外中老年人有排便不畅的经常性的从耻骨联合开始的由下而上顺时针或逆时针的上托下推是非常有益保健方法,另外在有排空不全的情况下每天几次的胸膝位锻炼敢是一种良好的方法,从进代论的观点来看是有必要的。人类要不断克服进化中的弱点,不防试试老祖先的爬行方法,当然青年人的力所能及的情况下打打倒立,是百益而无一害的,我们最小病人即吴XX4.5便秘两年,最长11天排便一次,平均7天一次,乙状结肠下垂,横结肠下垂至盆腔,直肠内粘膜呈形多层鞘状部,氯氨酮麻醉后经直肠行悬挂硬化萎缩疗法注射后,每日在父母帮助下行倒立数次, 术后仅三天大便通畅,术后一周每日自主排便一次,一次排便量基本正常。
妇女最常见的生产时过度用力肛门外翻,有的形成嵌顿,血栓形成,常有妇女形容“痔疮”痛比产道侧切伤口还要痛。经常请我们会诊. 如果按常规,待慢慢消炎血栓吸收,常常形成环状混合痔,另外妊娠期由于各种“禁忌”腹压因素形成的前位混合痔,常称“妊娠痔”也是有可能预的,著者本人曾在87年到产科协助接生两次,接生完毕手套未摘时将产妇翻出肛门的“痔疮”手法还纳并稍加扩肛,妇产未出并发痔疮症状。并在我院基本形成常规。以后找我们会诊的病人就几乎没有了。第二种情况即妊娠期痔疮如果常年坚持冷水冲洗并按摩必要时手法扩肛的可以说不容易形成妊娠痔。
预防性外科手术的提出. 便秘经食物调节或经一般缓泻药物、按摩、清洁直肠等方法不能凑效时,应到医院进行检查,一般直肠型便秘经治疗可以治愈。结肠型便秘在各种功能锻炼不能凑效时,应当考虑外科手术,这实质上仅是一种矫型手术,对病人打击不一定很大,但如果结肠、乙状结肠功能丧失后,为防止严重的并发症,预防性手术切除肠段或矫形也不失明智之举。

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