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进一步提高慢性便秘的诊治水平
http://www.39.net     时间:2003年11月07日
杨新庆 首都医科大学附属红十字朝阳医院
喻德洪 第二军医大学附属长海医院
黄莚庭 北京医科大学第一临床医院
中华医学杂志 2000年7月第80卷第7期

慢性便秘是由不同病理过程引起的一种复杂的临床常见症状,因为它很少导致住院治疗或死亡,因而他对健康的危害常被忽视。随着人们生活水平的提高,慢性便秘患者越来越多,对其的诊治逐渐受到人们的重视。自1980年我国开展结、直肠及盆底动力学的检测以来,对慢性便秘的诊治有了较大的进步,井对一些导致慢性便秘的疾病采用了外科手术治疗。中华医学杂志编辑委员会曾组织有关专家于1990年11月在北京召开了“便秘诊治标准”研讨会,制定了“便秘诊治暂行标准”,至今已逾10年,对便秘的研究有了不少进展,为此最近,中华医学杂志编辑委员会和中华医学会外科学分会肛肠外科学组在山东潍坊再次召开了“便秘诊治新进展学术研讨会”,重点对慢性便秘的病因、病理生理、诊断和治疗等问题进行了讨论。并对“标准”再次作了修订,现将有关问题评述如下。

一、加强对慢性便秘病因的认识
慢性便秘的病因十分繁杂,可归纳为两大类:
(1)继发性便秘:导致继发性便秘常见原因有内分泌和代谢性病、神经系统疾病、肠神经系统疾病、器质性疾病、医源性和食物因素等;
(2)特发性便秘:如果不存在继发性便秘的原因,就可认为是特发性便秘。根据特发性便秘的病理生理学改变,可分为3种类型:结肠传输功能障碍型、功能性出口处梗阻型及混合型即合并存在结肠传输功能障碍和功能性出口处梗阻。近年来,国内外学术界加强了对特发性便秘的诊治研究。结肠传输功能障碍型特发性便秘在临床上并不少见,测压研究表明结肠动力降低是造成结肠传输功能障碍的原因。目前采用高级显微技术研究结肠慢传输的基础病变,发现肠肌间神经丛的异常和肠神经递质的改变,如神经丝蛋白的堆积聚集和神经间质的增生,抑制性神经介质一氧化氮(NO)和血管活性肠肽(VIP)的增多,可能与结肠动力障碍有关。导致功能性出口处梗阻的异常包括横纹肌功能不良、直肠平滑肌动力障碍、直肠感觉功能损害、肛门内括约肌功能不良以及暂时性解剖梗阻如直肠粘膜内套叠或全层内套叠、直肠前膨出、骶直分离和盆底疝等。但是很多的潜在因素均可涉及功能性出口处梗阻,所以,很难确定它们与慢性便秘的因果关系。另外,功能性出口处梗阻的主要致病因素随病人而异,很多病人无法用单一病变来解释,必须详细分析所得到的检查结果,才能了解每个病人便秘的基本原因。
二、提高对慢性便秘诊断的水平,
有效的治疗来源于正确的诊断。目前,针对慢性特发性便秘的一些结、直肠及盆底动力学检查的手段有结肠传输功能检查,排粪造影,盆底、结、直肠肛管压力测定,直肠感觉功能及顺应性测定、盆底肌电图及水囊逼出试验等。结肠传输功能试验是鉴别慢性便秘的一项有效手段,从理论上讲定量检测并不复杂,让病人口服20粒不透X线的标志物,每隔24h摄腹部平片,可以计算出结肠的运行时间。由于饮食、起居等因素的影响,同一病人在不同时间可获不同的结果,所以,有必要间隔一段时间进行复查,特别是对那些经非手术治疗效果不佳需要手术治疗的病人。排粪造影能有效地对功能性出口处梗阻的患者作出评估,可以动态观察排粪过程中直肠壁和盆底的活动,是诊断直肠前膨出、直肠内套叠、盆底痉挛、耻骨直肠肌肥厚、骶直分离、盆底疝和会阴下降等的有效手段。但排粪造影也有一些不足,如造影剂的性状与正常粪便的性状不同、排粪造影时环境的影呐、排便习惯体位的改变以及对排粪造影X线片的测量等,都会影响结果。最近,有报告把造影剂注入腹腔可直接研究盆底腹膜轮廓,与排粪造影同步进行,有可能识别肠疝、各种腹膜疝和盆底解剖异常。肛管直肠压力测定可以定量评估直肠的感觉功能和顺应性,还可检测直肠内括约肌松弛反射,其结果具有可重复性。盆底肌电图可以有效地评估外括约肌、耻骨直肠肌活动和去神经支配情况,能够观测到排便过程中肛管外括约肌和耻骨直肠肌的异常;反常收缩运动,对盆底肌痉挛和耻骨直肠肌肥厚有一定的诊断价值。目前,我国大都使用同心针式电极,由于穿刺电极会引起疼痛而产生假象,对局部影响较小的细丝法或肛塞法应推广使用。这些功能检到手段对慢性特发性便秘有一定诊断价值,但是以上的检测手段仍存在一些问题,如诊断参考值不够标准,检测手段尚不能够全面反映排便的生理与病理生理状态下的特异性,还有某些诊断不能分清主次;难以辨别因果关系,无法弄清病理机制等。所以对慢性便秘病人要详细询问病史,全面的体检,才能评估一个便秘病人的病因。不能单凭其中一项检查的阳性发现而轻易作出诊断。

三、改善慢性便秘的治疗效果
治疗慢性特发性便秘的目的是消除和/或减轻症状。
1.首先采用严格的非手术治疗:应使病人了解慢性特发性便秘是一种慢性病程,为了取得满意的疗效必须改变生活方式,如增加膳食纤维摄取及饮水量。膳食纤维不仅能增加肠内容物的量,而且其在结肠内被细菌腐败时生成对肠粘膜上皮有营养价值的短链脂肪酸,对胃肠道粘膜的正常生长有重要的作用。调整心理状态、养成良好的排便习惯,以及生物反馈治疗,纠正不当、无效的排便动作,有助于恢复建立正常的排便反射。在药物治疗慢性特异性便秘方面,应针对导致便秘的病因来选用药物,对结肠慢传输型便秘应选用促肠动力药,如普卡比利(Prucalopride),其促结肠动力的效果较理想。容积性泻剂、润滑性泻剂和刺激性泻剂均有一定的副作用,特别是刺激性泻剂几乎都含有蒽醌类物质,长期服用不但会导致“泻剂依赖”,而且还可能引起结肠黑变病,并损害肠神经系统,使结肠的动力减弱。所以长期使用泻剂亦是导致慢性便秘的一个原因。
2.手术治疗:近年来,国内外很多学者针对解剖或功能的病理改变采用外科手术来治疗慢性便秘,如对直肠前膨出的直肠前膨出修补术,内括约肌失弛缓的内括约肌全束部分切除术,耻骨直肠肌肥厚的耻骨直肠肌全束部分切除术,盆底痉挛综合征的闭孔内肌自体移植术以及结肠传输功能障碍的结肠部分切除和全结肠切除术等。但是其远期疗效尚不能令人满意,可能与术前对导致慢性便秘的病因未能认识清楚,仅靠所发现的1项或2项异常而施行7手术治疗,所以在采用外科手术治疗前,必须经过一段时间严格的非手术治疗。非手术治疗无效或收效不大,并经各种特殊检查显示有明确的病理解剖和确凿的功能性异常部位时,才考虑手术治疗。值得注意的是,导致功能性出口处梗阻常是多种病变并存,手术治疗时除应解决引起功能性出口处梗阻的主要病变以外,同时也要解决次要的或续发的病变。对结肠慢传输型便秘,手术治疗前应最少行2次以上的结肠传输功能试验,以明确结肠慢传输的部位。
(收稿日期:1999-9-16)

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