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388例出口梗阻型便秘的治疗
http://www.39.net     时间:2003年11月25日
刘建新 四川省成都铁道部第二工程局中心医院(610031)
中国肛肠病杂志 2000年第20卷第一期

提要: 结合治疗出口梗阻型(直肠型)便秘的理论与实践,提出了该型便秘产生的原因及治疗方法。总结了悬挂硬化萎缩疗法、经直肠骶前间隙硬化剂注射、直肠瓣电切术及挂线疗法、直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及手法扩肛等方法治疗388例直肠型便秘的疗效,有效率100%。
关键词: 便秘 病因 治疗

  对388例出口梗阻型(直肠型)便秘,据病情分别或联合采用悬挂硬化萎缩方法、经直肠骶前间隙注射术、直肠瓣电切术、直肠瓣挂线疗法、部分直肠粘膜闭式缝扎术、内括约肌松解术及人工扩肛进行治疗,取得了满意效果,现报告如下。

1.  临床资料
  慢性顽固性便秘388例,男152例,女236例;年龄4.5—93岁;病程1—46年。术前均行常规灌肠、乙状结肠镜检了解大便嵌顿位置,灌肠后重复检查,排除肿瘤炎症等情况,行X线排粪造影,排粪术后X线直位片、以及结肠运输试验、球囊逼出试验等,证实为直肠型便秘,病因以直肠粘膜脱垂为主,常合并直肠前突、直肠折曲、直肠瓣过宽、肛管狭窄等,另合并内痔、混合痔、肛裂等。

2.  治疗方法
 2.1 悬挂硬化萎缩疗法: 适用于含直肠粘膜脱垂的所有病例,并与其它疗法一次施行。术前清洁灌肠,骶管麻醉,患者取胸膝位,直肠镜冷光源下行自制中药硬化剂“生物粘合剂l号”粘膜下全周点状注射,根据X线片所示指导注射高度。最高注射到距肛门20cm,一般在13cm以下,以直肠瓣上为主.
 2.2 直肠镜下部分直肠瓣电切术: 一般为二期治疗,即先行悬挂硬化萎缩疗法固定直肠粘膜后,若大便仍不通畅.且嵌顿在直肠瓣上方。直肠瓣显著过宽者,行直肠中、下瓣电切术,也有年轻患者粘膜脱垂不明显行一期电切,该方法最大危险是可能造成继发性出血及肠穿孔。
 2.3 直肠镜下部分直肠瓣挂线疗法: 为避免肠穿孔及出血,可取代上一疗法并可一期同步治疗。用深部异物钳钳夹直针带药线穿人直肠瓣估计切开部位,在上方取出缝针由直肠镜退出,药线在镜外打结,用自制深部结扎器将结打紧,以达到组织缺血坏死豁开目的。
 2.4 直肠粘膜部分闭式缝扎术: 适用于重度直肠粘膜脱垂及合并中度直肠前突。取侧卧位,缝扎一般在前后壁,着重后壁,采用后高前低缝扎术,避免缝扎处于同一平面形成新的狭窄。
 2.5 内括约肌手法扩肛及松解术: 适用于内括约肌失弛缓症,肛门狭窄并有肛裂者。能扩开拉断内括约肌,用指尖感受,可不用刀切,一般扩肛在手术开始前,切开在其他手术结束后,肛门松弛者禁用。
 2.6 经直肠镜胸膝位骶前间隙“生物粘合剂1号”注射疗法: 适用于直肠套叠、直肠折曲、骶直分离、完全性直肠脱垂,注意要根据X线片所示距离,常与硬化萎缩疗法一并进行。 术后口服甲硝唑、氟哌酸,控制大便l一2天,不禁食,每日用自拟中药方“常清宁”内注外敷。由于术后直肠粘膜水肿、排出道狭窄,必要时可辅助缓泻药或生理盐水灌肠,闭式缝扎术后8天拆线,剪除坏死组织换药至痊愈,一般疗程为2周。

3. 结果
  治疗标准校中华医学会《便秘诊断治疗暂行标准》。388例中痊愈321例,显效32例,好转35例,总有效率100%。显效、好转病例均伴乙状结肠冗长、横结肠下垂,其中20例经手术切除部分乙状结肠、横结肠后痊愈,随访最长5年以上未复发。

4. 讨论
 4.1 出口梗阻型便秘最常见病因是直肠粘膜脱垂,且直肠前突、盆底下降等多与之并存。临床上发现这类病人直肠瓣均较常人宽,有的个数增加,有人统计直肠瓣在0.8一1.6cm,我们观察到的最宽者可达3cm,两瓣间看不到空腔。其直肠相对内径显著变细,排便阻力增加,容易发生直肠粘膜与肌层的不完全性分离而形成直肠粘膜脱垂,再加之若内括约肌失弛缓、耻骨直肠肌痉挛、肛管段先天性延长、肛门狭窄等因素,排便就是一种阻塞性排便,严重时大便可嵌顿在瓣膜上方或粘膜皱折上方,所以我们提出直肠的相对狭窄是出口梗阻便秘的主要原因,治疗应从改善狭窄通道入手。
 4.2 直肠前突与直肠内粘膜脱垂,以往一般将直肠前突单独作为一个出口梗阻型便秘的病种,但治疗上各种加固直肠前壁的术式均不理想。女性直肠前壁是一个先天薄弱环节,资料表明70%无便秘的女性同样存在直肠前突,这可骶与骶曲本身的弧度使大便下行对前壁有一定冲击作用有关。本组便秘女性236例,而合并直肠前突与粘膜内脱垂233例,占94%。直肠粘膜脱垂在直肠后壁由于骶尾部的解剖特点,多堆积在直肠壶腹下部,重度可覆盖肛管,排出道堵塞使前方薄弱区粪便堆积,所以直肠前突实际上是粘膜内脱垂在女性的特有反应。治疗上采用部分粘膜闭式缝扎术及悬挂硬化萎缩疗法,指导思想为一个“疏”字,即促进粪便排出、因而取得了满意的效果。
 4.3 耻骨直肠肌综合征与盆底痉挛综合征、既住将排粪造影力排相时肛直角不张开甚至变小归类于耻骨直肠肌综合征.对于力排时不排钡多考虑为盆底痉挛,很多情况下排空不全不能拍粘膜相,对这一类病人行肛管导钡后再拍粘膜相多获得了粘膜内脱垂的证据,大部存在肛管段延长,内括约肌肥厚、肛管张力较大。耻骨直肠肌为随意肌、维持其持续收缩状态不超过50s,而两征中排便超过l小时并非鲜见,所以我们提出。如果大便阻塞在耻骨直肠肌平面以上,可有粘膜内脱,过宽直肠瓣堵塞再加内括约肌肥厚痉挛是造成这类征象的原因。我们对36例“两征”患者未切耻骨直肠肌,而采用扩肛或内括约肌切断术、悬挂硬化萎缩疗法,部分直肠粘膜闭式缝扎术或直肠瓣电切或挂线疗法综合治疗,术后便秘症状消失或好转,最长随访5年未复发。我们赞同日本学者提出的“直肠内粘膜脱垂综合征”的概念,以上两征若归于其中可能更为合适。
 4.4.悬挂硬化萎缩疗法及手术体位的研究,目前国内治疗便秘行肛肠手术通常使用侧卧位,修补前突采用俯卧位或截石位(经阴道),我们在实践中发现注射硬化剂治疗粘膜内脱胸膝位最为方便、安全,由于重力因素,胸膝位时直肠脱垂的粘膜多能复位,重度脱垂患者经消毒棉球推挤亦多能复位,而后行高位粘膜下点状注射,最高我们对20cm以上进行了注射,只要仔细操作无任何危险。另外,电切直肠瓣或直肠瓣挂线疗法也只能在胸膝位进行。电切直肠瓣由于风险太大我们现已基本淘汰,但有时下瓣还可以使用。悬挂硬化萎缩时,如同墙纸垮下来了仅仅在下部堆积处处理是无法让其平整的,只有由下而上将其敷平,尔后由高至低往下粘才能粘住。硬化剂实际上起了一种“生物粘合剂”的作用。硬化剂“生物粘合剂l号”系我院以明矾为主的自拟方,注射原则是高位、多点、低浓度、局部小剂量、粘膜下、直视下进行。这样安全系数大,中远期效果好。
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