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医学科普|排卵障碍性异常子宫出血

2019-05-21 09:36:15
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核心提示:正常月经的周期为24~35日,经期持续2~7天,平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属于异常子宫出血。  排卵障碍可引起月经周期与经期出血量异常的子宫出血。2014年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌级将排卵障碍性异常子宫出血定义为:因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血。常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。子宫内膜不规则脱落所致的经期延长是临床常见的病变,虽无明确的归类,但目前国内多认为其与黄体功能异常有关。

  正常月经的周期为24~35日,经期持续2~7天,平均失血量为20~60ml。凡不符合上述标准的均属于异常子宫出血。

  排卵障碍可引起月经周期与经期出血量异常的子宫出血。2014年中华医学会妇产科学分会妇科内分泌级将排卵障碍性异常子宫出血定义为:因稀发排卵、无排卵及黄体功能不足,主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起的异常子宫出血。常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。子宫内膜不规则脱落所致的经期延长是临床常见的病变,虽无明确的归类,但目前国内多认为其与黄体功能异常有关。

  一、无排卵性异常子宫出血

  卵巢不排卵可导致孕激素缺乏,子宫内膜仅受雌激素的作用,可呈现不同程度的增殖改变。继后,可因雌激素量的不足,子宫内膜发生突破性出血;抑或因雌激素持续作用的撤退,子宫内膜发生出血自限机制异常,出现月经量增多或经期延长,称为无排卵性异常子宫出血。常见于卵巢功能初现期和衰退期。

  【病因和病理生理】 稀发排卵、无排卵主要由下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起。常见于青春期、绝经过渡期。育龄期亦可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。

  各期无排卵性异常子宫出血发病机制各不相同。

  1、青春期 青春期女性初潮后需要1.5~6年时间(平均4.2年)建立稳定的月经周期性调控机制。由于该时期下丘脑-垂体-卵巢轴尚未成熟,FSH呈持续低水平,虽有卵泡生长,但不能发育为成熟卵泡,合成、分泌的雌激素量未能达到促使LH高峰(排卵必需)释放的阈值,故无排卵。此外,青春期少女正处于生理与心理的急剧变化期,情绪多变,感情脆弱,发育不健全的下丘脑-垂体-卵巢轴更易受到内、外环境的多因素影响,导致排卵障碍。

  2、绝经过渡期 该时期女性卵巢功能逐渐衰退,卵泡逐渐耗尽,剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低,卵泡未能发育成熟,雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰,故不排卵。

  3、生育期 生育期妇女既可因内、外环境刺激,如劳累、应激、流产、手术和疾病等引起短暂的无排卵,也可因多囊卵巢综合征、肥胖、高催乳素血症等引起持续无排卵。

  各种原因引起的无排卵均可导致子宫内膜受单一雌激素刺激,而无孕酮对抗,引起雌激素突破性出血(breakthrough bleeding)或撤退性出血(withdrawal bleeding)。

  雌激素突破性出血有两种类型:低水平雌激素维持在阈值水平,可发生间断性少量出血,内膜修复慢,出血时间长;高水平雌激素维持在靠谱浓度,引起长时间闭经,因无孕激素参与,内膜增厚但不牢固,容易发生急性突破性出血,血量汹涌。雌激素撤退性出血是子宫内膜在单一雌激素的刺激下持续增生,此时因多数生长卵泡退化闭锁,导致雌激素水平突然急剧下降,内膜失去激素支持而剥脱出血。

  无排卵性功血时,异常子宫出血还与子宫内膜出血自限机制缺陷有关。主要表现为:1.组织脆性增加:子宫内膜受单一雌激素刺激腺体持续性增生,间质缺乏孕激素作用反应不足,致使子宫内膜组织脆弱,容易自发破溃出血。2.子宫内膜脱落不完全致修复困难:无排卵性功血由于雌激素波动,子宫内膜脱落不规则和不完整。子宫内膜某一区域在雌激素作用下修复,而另一区域发生脱落和出血,这种持续性增生子宫内膜的局灶性脱落缺乏足够的组织丢失量,使内膜的再生和修复困难。3.血管结构与功能异常:无排卵性功血时,破裂的毛细血管密度增加,小血管多处断裂,加之缺乏螺旋化,收缩不力造成流血时间延长、流血量增多。4.凝血与纤溶异常:多次组织破损活化纤维蛋白溶酶,引起更多的纤维蛋白裂解,子宫内膜纤溶亢进,凝血功能缺陷。5.血管舒张因子异常:增生期子宫内膜含血管舒张因子前列腺素E2(PGE2),在无排卵性功血时PGE2含量和敏感性更高,血管易于扩张,出血增加。

  【子宫内膜病理改变】

  无排卵性功血患者的子宫内膜受雌激素持续作用而无孕激素拮抗,可发生不同程度的增生性改变,少数可呈萎缩性改变。

  1、子宫内膜增生症(endometrial hyperplasia)根据国际妇科病理协会(ISGP,1998年)的分型为:

  (1)单纯型增生(simple hyperplasia) :为常见的子宫内膜增生类型。增生涉及腺体和间质,呈弥漫性,细胞与正常增生期内膜相似。腺体数量增多,腺腔囊性扩大,大小不一。腺上皮为单层或假复层,细胞呈高柱状,无异型性。间质细胞丰富。发展为子宫内膜腺癌的几率仅约1%。

  (2)复杂型增生plex hyperplasia) :只涉及腺体,通常为局灶性。腺体增生明显,拥挤,结构复杂,由于腺体增生明显,使间质减少,出现腺体与腺体相邻,呈背靠背现象。由于腺上皮增生,可向腺腔内呈乳头状或向间质出芽样生长。腺上皮细胞呈柱状,可见复层排列,但无细胞异型性。约3%可发展为子宫内膜腺癌。

  (3)不典型增生(atypical hyperplasia) :只涉及腺体。虽然可能呈多灶性或弥漫性,但通常为局灶性。腺体增生、拥挤,结构复杂,间质细胞显著减少。腺上皮细胞增生,并出现异型性,细胞极性紊乱,体积增大,核质比例增加,核深染,见核分裂象。发展为子宫内膜腺癌的几率为23%。只要腺上皮细胞出现异型性,应归类于不典型增生。不典型增生不属于功血范畴。

  2、增生期子宫内膜(proliferative phase endometrium)子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别,只是在月经周期后半期甚至月经期,仍表现为增生期形态。

  3、萎缩型子宫内膜(atrophic endometrium)子宫内膜非薄萎缩,腺体少而小,腺管狭而直,腺上皮为单层立方形或低柱状细胞,间质少而致密,胶原纤维相对增多。

  【临床表现】

  无排卵性异常子宫出血患者可有各种不同的临床表现。临床上常见的症状是子宫不规则出血,表现为月经周期紊乱,经期长短不一,经量不定可增多,甚至大量出血。出血期间一般无腹痛或其他不适,出血量多或时间长时常继发贫血,大量出血可导致休克。

  根据出血的特点,异常子宫出血包括:

  1、月经过多:周期规则,经期延长(>7日)或经量过多(>80ml)。

  2、子宫不规则出血过多:周期不规则,经期延长,经量过多。

  3、子宫不规则出血:周期不规则,经期延长而经量正常。

  4、月经过频:月经频发,周期缩短,<21日。

  【治疗】

  功血的一线治疗是药物治疗。青春期及生育年龄无排卵性功血以止血、调整周期、促排卵为主;绝经过渡期功血以止血、调整周期、减少经量,防止子宫内膜病变为治疗原则。常采用性激素止血和调整月经周期。

  1、止血

  需要根据出血量选择合适的制剂和使用方法。对少量出血患者,使用靠谱量激素,减少药物副作用。对大量出血患者,要求性激素治疗8小时内见效,24~48小时内出血基本停止。96小时以上仍不止血,应考虑更改功血诊断。

  2、调整月经周期

  应用性激素止血后,必须调整月经周期。青春期及生育年龄无排卵性功血患者,需恢复正常的内分泌功能,以建立正常月经周期;绝经过渡期患者需控制出血及预防子宫内膜增生症的发生,防止功血再次发生。

  3、手术治疗

  对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者,尤其是不易随访的年龄较大患者,应考虑手术治疗。

  二、黄体功能不足

  黄体功能不足可因黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退,导致子宫内膜分泌反应不良,从而引起月经频发。

  【发病机制】 足够水平的FSH和LH、LH/FSH比值及卵巢对LH良好的反应是黄体健全发育的必要前提。黄体功能不足有多种因素。

  1、卵泡发育不良 卵泡颗粒细胞数目和功能分化缺陷,特别是颗粒细胞膜上LH受体缺陷,引起排卵后颗粒细胞黄素化不良分泌孕酮量不足。神经内分泌调节功能紊乱可导致卵泡期FSH缺乏,卵泡发育缓慢,雌激素分泌减少,从而对下丘脑及垂体正反馈不足。

  2、LH排卵高峰分泌不足 卵泡成熟时LH排卵峰分泌量不足,促进黄体形成的功能减弱,是黄体功能不足的常见原因。循环中雄激素水平偏高和垂体泌乳激素升高等因素都可抑制LH排卵峰。

  3、LH排卵峰后低脉冲缺陷 LH排卵峰后的垂体LH低脉冲分泌是维持卵泡膜黄体细胞功能的重要机制,若此分泌机制缺陷将导致黄体功能不足。

  【临床症状】

  一般表现为月经周期缩短,因此月经频发。有时月经周期虽在正常范围内,但卵泡期延长、黄体期缩短(<11日)。有育龄妇女常可表现为不易受孕或在孕早期流产。

  【治疗】

  1、促进卵泡发育 针对其发生原因,调整性腺轴功能,促使卵泡发育和排卵,以利于正常黄体的形成。

  2、促进月经中期LH峰形成 在监测到卵泡成熟时,使用绒毛膜促性腺激素5000~10000U肌注,以加强月经中期LH排卵峰,达到促进黄体开成的提高其分泌孕酮的功能。

  3、黄体功能刺激疗法 于基础体温上升后开始,肌注hCG 1000~2000U每周2次或隔日1次,共2周,可使血浆孕酮明显上升。

  4、黄体功能替代法 一般选用天然黄体酮制剂。自排卵后或预期下次月经前12~14日,开始,每日肌注黄体酮10~20mg,共10~14日;也可口服天然微粒化孕酮,以补充黄体分泌孕酮的不足。

  5、黄体功能不足合并高催乳素血证的治疗 使用溴隐亭每日2.5~5mg,可使催乳激素水平下降,并促进垂体分泌促性腺激素及增加卵巢雌、孕激素分泌,从而改善黄体功能。

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