烧伤败血症

www.39.net  2007-12-26  39健康网社区  
败血症是烧伤病人死亡的主要原因。机体抵抗力低下和细菌感染是导致败血症发生的两个主要因素。引起败血症的最常见细菌是金黄色葡萄球菌、大肠桿菌和绿脓桿菌。细菌侵入血内的途径是创面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及静脉切开管道。

  败血症是烧伤病人死亡的主要原因。机体抵抗力低下和细菌感染是导致败血症发生的两个主要因素。引起败血症的最常见细菌是金黄色葡萄球菌、大肠桿菌和绿脓桿菌。细菌侵入血内的途径是创面、消化道粘膜、泌尿系粘膜及静脉切开管道。

  临床表现

  1.体温突然升高或下降,升高时往往伴有寒战、脉搏加快、呼吸急促,呼吸节律有时不规整,精神兴奋,多语,躁动或精神萎靡不振,嗜睡,定向力障碍,甚至昏迷。 2.食欲减退,恶心,呕吐,腹胀。 3.舌质红绛,多尿,全身水肿。 4.创面潮湿,液化,出血,溃疡。 5.白细胞升高或降低,核左移并有中毒颗粒。 6.血培养可以阳性也可以阴性。

  诊断依据

  (a)烧伤败血症的诊断依据: 1.体温骤升39.5-40℃或反常地下降;心率增快>140次/分,呼吸快,不能以其他原因解释者;出现烦躁、谵语、幻觉等精神症状;食欲减退、腹胀或腹泻;舌质由红转绛,乾燥少津起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄,或舌质红而有裂纹,舌苔少而光剥。 2.创面恶化:焦痂变潮湿或深Ⅱ°痂皮下出现点状出血或破溃后的溢液点,其数目在增加或渐趋扩大。肉芽创面灰暗,高低不平,有暗红色点状坏死。已成活的皮片被侵蚀呈孤岛状,不但不见扩大反而缩小。 3.白细胞数增高或下降,中毒颗粒增多。血小板数下降,呈低蛋白血症等。血液培养有致病菌生长。 根据上述症状、体征可作出早期诊断,不需等待血培养结果,以免贻误治疗。 (b)酶菌败血症的诊断依据:有全身抵抗力下降,较长时间使用抗生素或深静脉插管,有口腔、胃肠道或创面生长酶菌等病史。全身中毒症状严重,精神恍惚持续高热、恶心,食欲不振,腹胀。大便次数增多,呈粘液黑便。尿及粪见大量酶菌。血液培养、创面培养或组织培养均有酶菌。

  治疗原则

  (一)严格消毒隔离制度病室需温暖而乾燥,室温28-32℃,相对湿度20%。通气良好,伤员用的床单、大纱布垫,均应消毒。 (二)创面应用抗感染药物。 (三)加强营养支持疗法: 1.烧伤伤员热量需要=基础需要+伤情需要。成人为10.44kj/kg(体重)+16.74kj/烧伤面积(%)。小儿为25.1-33.5kj/kg(体重)+16.74kj/烧伤面积(%)。蛋白质需要量为3-5g/kg(体重)+1g/烧伤面积(%)。热卡与氮的摄入量以100:1较适合。 2.休克期应维持机体内环境的稳定: (1)维持电解质于正常水平。休克期后要减少钠的输入,仅维持日常需要量。尿钠排出是60-70mmol/L,补充硫酸镁1-3g/日及钙剂等。还需适量补充铁、铜、锌、磷等微量元素。 (2)应补充创面和呼吸道的不显性失水3000-5000ml/日左右,以利于代谢产物的排出和水肿消退。 (3)维持白蛋白>3.5g,红细胞压积40%,维生素B、C、K、A等的补充应为正常人需要量的3倍。 (4)超高热代谢下氧耗量增加,血氧浓度>95%。 (5)给高热、高蛋白的饮食脂肪占5-15%。经胃管滴注5%要素饮食,逐渐增加浓度和量。 3.若病情重,可静脉注射氨基酸注射液、脂肪乳剂及水解蛋白等。 4.增强全身抗感染力,肌注丙种球蛋白,皮下注射转移因数,输新鲜血及抗绿脓桿菌免疫血清等。 (四)积极消除全身感染来源: 1.防治肠道细菌所致的肠源性暴发型败血症: (1)严重烧伤者应及时纠正休克以免长时间低血压致肠道缺血缺氧,使肠道菌群异常繁殖。 (2)针对肠道革兰氏阴性桿菌及厌氧菌选用抗生素静滴。 (3)清创后,创面用辐射皮或冻干皮包扎2-3天。 (4)口服氟哌酸0.5g/次,一日四次。 2.预防水肿回收期的败血症: (1)积极抗休克治疗,平稳渡过休克期,防治内脏并发症及低蛋白血症。 (2)休克平稳及早清创,外敷磺胺嘧啶银,使创面乾燥。 (3)水肿液开始回吸收前监测创面及其菌群变化、血液细菌培养及败血症早期症状。对桿菌使用大剂量敏感的抗生素,加强口服及静脉营养。伤后4-5天施行首次浸浴10-20分钟。 3.防焦痂溶解期败血症及创面脓毒症,积极处理Ⅲ度创面。 4.预防酶菌感染: (1)维持病室湿度20%左右,避免温度过高。 (2)经常检查口腔及创面有无酶菌生长。口腔可涂制酶菌素液及口服制酶菌素,每日吃2-3瓣生蒜,创面酶菌涂以碘酊,加强暴露,清除焦痂。 5.防止导管败血症: (1)静脉输液由外周静脉开始。各种静滴药物宜新配制,严格无菌操作。 (2)静脉导管只留置7天。经过烧伤创面的静脉切开输液管,应及早拔除。 (3)出现体温升高或其他败血症早期临床症状时,首先检查创面;其次检查静泳输液处有无化脓性或血栓性静脉炎。若有感染应拆线,敝开伤口引流,结扎静脉远端和切除感染的静脉。 6.寻找和处理其他化脓源:如表皮下积脓,深度烧伤痂下感染液化或深部肌肉坏死;化脓性耳软骨炎;尿道周围脓肿;气管切开处伤口感染等,一经发现均须及时清除坏死组织、清洗、引流。 (五)合理使用抗菌药物: 1.需要新一代的抗菌药物:革兰氏阴性桿菌感染如绿脓桿菌、产气桿菌、克雷白桿菌、硝酸盐阴性桿菌、枸橼酸桿菌、奇异变形桿菌感染,可选用丁胺卡那酶素,多粘菌素,先锋必素,复达欣(Fortun)等;耐药性金黄色葡萄球菌可先选用丁胺那酶素、万古酶素、先锋必素、西力欣等;氧哌嗪青酶素对绿脓桿菌、粪链球菌、奇异变形桿菌有良好作用,唯用量宜大;大剂量青酶素对严重烧伤感染仍有实用价值。 2.抗生素使用时机,休克期病情不平稳;大面积烧伤水肿回吸收期创成有侵袭性感染;焦痂溶解感染;切削痂植皮手术前、后等。 3.用药方法:全身性感染者,参照创面或其他感染菌种尽早选用敏感抗生素,每次滴注一种抗生素,或2-3种交替使用。 4.加强病情观察:抗生素针对性强者,常能在用药24-36小时后出现疗效,血培养阳性者需用药一周左右。注意抗生素的毒副作用。 (六)中医治疗:实热型者表现舌质红、绛、乾燥、起芒刺,舌苔白厚或黄厚而干,用清瘟败毒饮加减。阴虚内热型者舌质红而干,起裂纹苔少或少剥无苔,用知柏地黄汤加减。阳气衰微或低温型败血症,可服参附汤。

  用药原则

  1.补液及抗生素药按治疗原则选用“A”、“B”项中药物。 2.支持治疗,可选用“C”项中药物。

  辅助检查

  该病一般情况下,病情较重,检查框限应为“A”、“B”、“C”有些专案需反复检查。

  疗效评价

  1.治愈:创面乾燥愈合;病人抵抗力、免疫力提高。全身情况良好。 2.未愈:创面未愈合:抵抗力降低、并发症及多器官功能衰竭。

(责任编辑:许学钦)

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