麻疹(小儿)

　　麻疹是一种由麻疹病毒引起的具有高度传染性的急性出疹性传染病。临床以发热、结合膜炎、流泪羞明、麻疹粘膜斑和全身斑丘疹、疹退后有糠麸样脱屑及棕色色素沉着为其特征。

　　中医学认为，麻疹是因外感麻毒时邪而引发的出疹性传染病，在临床上以发热、目胞肿赤、泪水汪汪及全身红色斑疹为主要表现。因其疹点隆起，状如麻粒，故名麻疹，为儿科四大要证之一。

　　病因及流行病学：

　　现代医学认为，麻疹是由麻疹病毒感染引起的。以春冬季节多见，易感儿为6～8个月以后的婴幼儿。

　　患者是唯一传染源，在潜伏期末2～3天至出疹后5天(如并发肺炎，则延至出疹后10天)有传染性，主要通过呼吸道飞沫传染，也可通过污染的日用品、衣物等间接传播。随着麻疹减毒活疫苗的普遍应用，其发病率已大为降低，但少数地区由于预防工作不够健全，仍有局部流行。

　　现代医学病理：

　　麻疹病毒属副粘液病毒，含核糖核酸

　　(RNA病毒)，仅有一个血清型。当侵入呼吸道上皮细胞后，约第2日进入附近淋巴结，同时少量病毒入血，通过第一次病毒血症到达肝、脾及其他单核巨噬细胞系统的细胞中，大量增殖后，再入血循环，造成第二次病毒血症，同时破坏受侵袭的细胞，出现临床表现。

　　中医学病因病机分析：

　　病机要点为麻毒时邪侵犯肺脾，麻毒外达。病位主要在肺、脾二经。

　　临床表现：

　　1.前驱期：出疹前24小时可有轻微发热、不适、食欲差。有时发热与皮疹同时出现，也可不伴发热。

　　2.出疹期：皮疹形态初为细小、红色斑疹或斑丘疹，24小时内转变为椭圆形、表浅、有薄膜包围的“露珠”状疱疹，周围红晕，大小不等。然后疱液从清亮转为云雾状，后干燥结痂。皮疹分布呈向心性，以躯干、头、腰部多见。皮疹分批出现，斑疹、丘疹、疱疹及结痂等各期皮疹同时存在。口腔、咽部和结膜可见小红丘疹，继之形成疱疹，破溃后形成小溃疡。经1～3周结痂脱落，无色素沉着及疤痕，但如继发感染可留下永久性小疤痕。

　　诊断：

　　1.流行病学：多见于冬春。病前2～3周内有与水痘或带状疱疹患者接触史。过去无水痘病史。

　　2.临床特点：发热等全身症状较轻，在发病当天即开始出现特殊皮疹(红色斑疹→丘疹→疱疹→结痂。分批出现，向心性分布)，皮疹有痒感，在同一部位可有各种不同发展阶段的皮疹。

　　3.实验室检查

　　(1)血白细胞计数正常、减少或稍增，淋巴细胞增加不明显。

　　(2)取疱疹基底部刮取物染色镜检，可找到多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。

　　(3)取疱疹基底部刮取物或疱疹液以直接荧光抗体染色法检查病毒抗原，可获阳性结果。

　　(4)取双份血清以补体结合试验、中和试验及间接荧光抗体试验等检查抗体，效价增加4倍以上。

　　(5)病毒分离：以疱疹液为检材，可获阳性结果。

　　(注)2～5项仅用于非典型病例的检测。

　　主要诊断依据为临床前驱期发热、上呼吸道炎和麻疹粘膜斑，出疹时体温更高，玫瑰色斑丘疹及退后麦麸样脱屑和色素沉着，鼻咽试子涂片找到多核巨细胞，麻疹病毒分离和血清学检查阳性。

　　实验室检查：

　　1.鼻咽分泌物涂片 早期(出疹前2天至出疹后1天)涂片镜检找多核巨细胞有诊断价值。

　　2.病毒分离：发热期取病人血、尿或鼻咽分泌物，可检出麻疹病毒。

　　3.白细胞总数减少，淋巴细胞相对增多。并发细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增高。

　　4.病毒抗原检查：免疫荧光法检查患儿鼻咽分泌物中脱落细胞，可以发现麻疹病毒抗原。

　　5.抗体检测：急性期、恢复期双份血清试验，抗体效价4倍以上增高，有诊断意义。

　　鉴别诊断：

　　1.小儿出疹性传染病：如风疹、水痘、猩红热、幼儿急疹等应与本病鉴别。根据流行病学史、临床症状、发热与皮疹的关系、皮疹特征及有关检查，不难鉴别。

　　2.肠道病毒感染：如何萨奇病毒、埃可病毒等感染，多在夏秋季发病，皮疹多样化，可反复出现，疹退无脱屑及色素沉着，无麻疹粘膜斑。

　　3.药疹：有用药史，无麻疹前驱期症状，皮疹形态不一，躯干少于四肢，停药后逐渐恢复。

　　现代医学疗法：

　　一、对症处理

　　1.高热时以物理降温为主，也可服用小量退热剂，切忌退热过猛引起虚脱，加重病情。

　　2.咳嗽剧烈时给镇咳祛痰剂。

　　3.烦躁不安时可用苯巴比妥类药物。

　　4.经口入量不足时应静脉输液，但应注意输入量及速度，以免增加心脏负担。

　　二、并发症治疗

　　1.肺炎：如为继发细菌感染，合理选用抗生素治疗。

　　2.喉炎：除选用合理抗生素外，应用糖皮质激素以减轻声门下水肿，常用泼尼松每日1mg/kg口服，重者用地塞米松每日0.2mg/kg静点。个别严重呼吸道梗阻者，必要时行气管切开。

　　中医辨证分型治疗：

　　(一)顺证

　　1.疹前期

　　治法：辛凉透表，清宣肺卫。

　　方药：宣毒发表汤加减。连翘、葛根、防风各12g，前胡、桔梗、牛蒡子各10g，薄荷、荆芥、甘草各6g。热甚惊悸加僵蚕、蝉衣；气虚体弱加黄芪、党参；疹隐不达，高热神烦加鲜石斛、生地、豆豉。

　　2.出疹期

　　治法：清热解毒，佐以透发。

　　方药：清解透表汤加减。桑叶、菊花、银花、连翘各12g，西河柳、葛根、紫草各10g，牛蒡子、蝉衣、升麻各6g。疹暗红成片加生地、丹参、丹皮；咳甚加杏仁、桑皮；高热面赤加生地、生石膏、黄连、花粉。

　　3.疹回期

　　治法：养阴益气，清解余邪。

　　方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉各12g，玉竹、扁豆、桑叶各10g，甘草6g。余热不清加地骨皮、银柴胡；食纳不佳加谷麦芽；便干加火麻仁。

　　(二)逆证

　　1.热毒闭肺

　　治法：宣肺开闭，清热解毒。

　　方药：麻杏石甘汤加减。生石膏20g，杏仁、鱼腥草、桔梗各12g，百部、前胡各10g，麻黄、甘草各6g。咳重痰多加瓜蒌、苏子；喘甚加紫菀、款冬花、葶苈子；热甚加黄芩。

　　2.热毒攻喉

　　治法，清热利咽，解毒消肿。

　　方药：清咽下痰汤加减。银花、板蓝根、射干各12g，玄参、牛蒡子、瓜蒌各10g，桔梗、葶苈子、贝母各6g。热甚加黄芩、生石膏；便干加大黄、玄明粉。

　　3.毒陷心肝

　　治法：清营解毒，平肝熄风。

　　方药：羚角钩藤汤加减。桑叶、菊花、钩藤、生地各12g，白芍、茯苓各10g，羚羊角粉3g(冲服)。痰多加竹茹、陈皮；昏迷较深加石菖蒲、郁金，或加服安宫牛黄丸。

　　验方：

　　1.托麻透发汤：葛根15g，白茅根15g，淡竹叶10g，紫草10g，升麻5g，薄荷3g，甘草5g。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于麻疹初期。

　　2.荆芥透疹汤：荆芥10g，牛蒡子6g，蝉衣3g，连翘5g，桑叶5g，板蓝根6g，薄荷3g。水煎服，每日1剂，分3次服。适用于麻疹初期。

　　3.解毒透疹散：肉桂3g，附子3g，天麻6g，钩藤6g，僵蚕6g，土元6g，薄荷6g，雄黄1.5g，蟾蜍1个。共研细面，2岁小儿每服1.5～2g，日服3次。适用于麻疹早期或出疹期。

　　4.解毒透疹汤：蝉蜕3g，芥穗3g，紫草3g，桃仁3g，杏仁3g，浙贝母6g，花粉6g，连翘10g，银花10g，麦冬10g，芦根12g，薄荷2g。水煎服，每日1剂。适用于麻疹备期。

　　5.养阴解毒汤：元参6g，石斛5g，麦冬9g，紫花地丁5g，金银花5g，连翘5g，山栀1g，竹叶1g。水煎服，每日1剂。适用于麻疹恢复期。

　　6.熏洗：麻黄、浮萍、芫荽各15g，黄酒60g，加水适量煮沸，使水蒸气满布室内，再用毛巾沾药液热敷头面及胸背。用于麻疹透发不利者。

　　中成药：

　　1.桑菊银翘散：具有辛凉解表，清热解毒之功。治疗麻疹前期，病邪在表。1～3岁每服2g，3～6岁每服3g，6岁以上每服5g，每日2次。

　　2.小儿羚羊散：具有清热透疹之功。治疗小儿麻疹初起，发热持续，疹出不畅。1岁每服0.3g，2岁每服0.375g，3岁以上每服0.5g，每日3次。

　　3.葛蒡合剂：具有辛凉发散，透疹解毒之功。适用于麻疹初期，麻毒之邪犯及肺卫之证。1岁以内每服3ml，1～3岁每服5ml，3～7岁每服10ml，每日3次。

　　4.小儿肺热咳喘合剂：具有宣肺平喘，清热解毒之功。用于麻毒闭肺之证。1岁以下每服4g，1～3岁每服6g，3～6岁每服8g，6岁以上每服12g，每日3次。

　　5.栀子金花丸：具有清热泻火，凉血解毒之功。用于麻疹出疹期，疹毒炽盛，耗伤阴气，阴虚内热之证。1～3岁每服2g，3～6岁每服3g，6岁以上每服5g，每日2～3次。

　　针灸治疗推拿治疗：

　　取曲池、合谷、大椎、外关穴，针用泻法，强刺激，不留针，或点刺十宣、少商、太冲，用于麻疹高热抽搐者。

　　开天门、推坎宫、运太阳、推三关、按揉肺俞、清板门、运内八卦，用于疹前期；揉小天心、揉二扇门、清板门、清天河水、清肺经、分阴阳、用于出疹期；推补脾经、推补肺经、推补肾水、分手阴阳、揉二人上马、清天河水，用于恢复期。

　　治疗原则：

　　1.麻疹为病毒引起的传染病，目前尚无特效的抗病毒药物，因此主要采用中药治疗。中医治疗麻疹一般按病程的不同阶段，进行辨证论治。常用透疹、清热、解毒等治法，使疹毒外透，从而减轻临床症状，减少合并症的发生。同时配合西医对症疗法，但不宜早期滥用抗生素。

　　2.麻疹合并肺炎是最常见的并发症，应选用敏感、足量的抗生素以控制感染。同时用中药以清热解毒，宣肺止咳之法治疗。中西药合用，以协同发挥治疗作用。对麻疹并发喉炎、脑炎、心肌炎等并发症，均应采取中西医结合治疗措施。

　　3.现代药理研究证实，中药野菊花、大青叶、板蓝根、金银花、黄芩等，不仅具有抗病毒作用，而又能增强机体抗感染能力，改善微循环，从而有利于机体对麻疹的代偿和修复，促进疾病康复。

　　在治疗上，以宣透解毒为总原则，并根据发病过程中各不同阶段的不同证候，分别采用透发、解毒、养阴等法。对于疹发不畅，邪毒内陷之逆证，则宜清热解毒，以达邪外出。本病治疗，重在透发。麻毒外透，则邪有所出，以防他变。在治疗中按出疹时期，分段辨治。疹前期以透为主，出疹期以清为主，疹回期则以养阴为主。但应注意透发防耗津液，清热勿过犯寒凉，养阴忌滋腻留邪。

　　疗效及预后：

　　治愈：症状消失，皮疹消退，体温正常3天以上，血象恢复正常。有并发症者应待并发症基本治愈，方可出院，出院后须随访复查。

　　麻疹属自限性疾病，治疗重点为加强护理，防治并发症。

　　预防：

　　1.环境：室温18～20℃，湿度60～70%，空气宜流通、新鲜，避免直接吹风。

　　2.饮食：急性期以流食及半流食为主，多喝温开水及热汤，有利于促进血液循环，易于使皮疹发透及排除体内毒素。补充维生素。

　　3.皮肤、口腔、眼的护理：擦洗皮肤，清洁口鼻，用生理盐水或2%硼酸液冲洗眼睛。