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流行性出血热防治方案

www.39.net  2007-8-25  39健康网  

  流行性出血热(简称出血热)是由病毒引起以几种鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。根据主要传染源种类不同,本病分为野鼠型、家鼠型和实验动物型三种类型。典型病例有发烧、出血和肾脏损害。由于病原学研究的进展,特异性实验诊断方法的应用,对非典型病例已可能确诊。

  近年来在流行病学研究方面取得了较大进展,进一步掌握了本病的流行规律,发现哺乳动物中的啮齿目、食虫目、兔形目和食肉目中有30余种动物携带本病病毒;确定了黑线姬鼠和大林姬鼠为野鼠型出血热的主要传染源;褐家鼠为家鼠型出血热的主要传染源;基本上查清了我国的疫区范围,明确了我国存在野鼠型、家鼠型和家鼠野鼠混合型3种出血热疫区,这些研究进展使预防和控制本病的措施更有针对性。

  但是,近年来作为本病主要传染源鼠类的数量增多,更多的疫区不断被发现,发病率逐年上升,在农业区、林区和城镇又不时有暴发流行,严重危害人民的生命健康,影响经济开发、四化建设和国际交往。

  当前,防治本病尚缺乏经济、简便、特效的方法。但是实践证明,在各级政府的重视和领导下,有农业、林业、水利、交通、城乡建设等有关部门的积极配合,充分发挥爱国卫生运动委员会和卫生部门的作用,广泛深入地进行宣传教育,认真抓好组织工作,落实防治措施,完全有可能控制本病流行,有效降低其发病率和死亡率。

  预防部分

  近年的血清流行病学研究证明,黑线姬鼠和褐家鼠是流行性出血热的主要宿主动物和传染源;它主要由于接触宿主动物及其排泄物经皮肤、消化道或呼吸道传播,也可能经螨媒传播;人群对本病普遍易感。近年家鼠型出血热常有暴发流行。为了控制和减少发病,应采取以灭鼠为主的综合性预防措施:疫区灭鼠要在搞好卫生和防鼠的基础上,以药物毒杀为主,结合灭鼠进行灭螨,同时做好疫源地的消毒和个人防护等工作。

  一、监测:

  监测是卫生防疫部门防治疾病的耳目,应作为一项经常性的工作抓好。但监测是手段,控制是目的,监测要为控制服务。出血热流行病学监测包括:人间疫情监测、鼠间疫情(或称宿主动物和传染源)监测、疫区监测、病原类型监测、传播途径监测、易感人群免疫情况监测和预防(控制)效果监测等。各疫区应普遍开展人间疫情和鼠间疫情监测。

  (一)人间疫情监测:主要由相当于县级防疫站来做。内容包括及时掌握确实的疫情,分析疫情动态和发展趋势,为及时采取预防措施提供依据。疫情登记要详细,必要时应进行个案调查和采血检查抗体,以核实疫情。

  1.新发、偶发和散发地区:对每个病例都应进行个案调查,用间接免疫萤光方法进行血清学核实。

  2.高发地区:抽取50-100个临床诊断病例,进行血清学核实。

  3.有条件的地区,可在流行高峰期或家鼠型出血热暴发时,对临床病例和发热病人,抽样检测血清抗体,以检查误诊和漏诊情况。

  4.疫情统计分析:每年要画出1张疫情分布地图。发现病例随时点出,1个点代表1个病例,以便观测疫情发展趋势。要统计历年的发病数和病死数,计算发病率和病死率。统计逐月的发病数和发病率,明确发病高峰季节。

  (二)鼠间疫情监测:凡有条件的县级防疫站,要逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率,并进行宿主动物带病毒率的动态调查。在带病毒鼠聚集场所或病例较为集中的居民点,在其周围200米范围内进行疫区处理。

  1.监测地区:重要城市、港口和交通要道等。

  2.监测时间:在家鼠型和野鼠型出血热发病高峰前进行。

  3.监测对象和数量:家鼠、野鼠各100只以上。实验用的大白鼠等也要定期检查。

  4.方法:对不清楚是否疫区的地区,可先应用免疫萤光法或酶联免疫吸附法检查抗体。已确定存在有本病疫情的地区,要同时检测鼠类等动物特异性抗原和抗体携带情况。

  二、灭鼠防鼠:

  为了取得预防和控制本病的良好效果,必须加强领导,认真落实组织措施。以灭鼠为主,灭鼠和防鼠相结合。重视效果评价,坚持长期战斗。

  (一)灭鼠

  1.指标:无论家鼠、野鼠,灭鼠后的密度都要低于3%。

  2.重点:在疫区普遍动员灭鼠的前提下,要着重抓好发病率大于十万分之30的发病区的灭鼠工作,港口、机场、车站和码头等地也要重点灭鼠。

  3.时机:无论家鼠型、野鼠型出血热,均要在本病流行高峰前进行灭鼠。家野鼠混合型疫区,春季着重灭家鼠,秋冬季着重灭野鼠。

  4.次数:每年进行2-3次突击灭鼠,在高发病区,还要抓好经常性灭鼠措施的落实。

  5.范围:以居民区内及其周围3-5华里为重点。

  6.方法:以毒饵法为主,结合器械捕打和改变鼠的栖息条件。由于猫能携带病毒,本病疫区不宜提倡养猫。

  7.效果考核:毒鼠前后要用鼠夹法进行鼠密度调查。有条件地区可结合测抗体调查鼠感染率、测抗原调查鼠带毒率。

  8.本病系通过接触带毒鼠或其排泄物传播,因此在灭鼠时应尽量减少人与鼠的接触。疫区应严禁玩弄鼠类,发动群众灭鼠时,严禁采用交死鼠或鼠尾的做法,应根据效果考核的结果来评价灭鼠成绩。

  (二)防鼠:新建和改建住宅时,必须遵照防鼠要求,安装防鼠设施,以防止鼠类侵入。

  三、灭螨防螨:

  应根据各地具体条件,对高发病区的野外工地、工棚、宿舍或重发病村,用滴滴畏等有机磷杀虫剂进行灭螨,同时要保持居室干燥、通风和一般卫生。尽量清除室内外草堆、柴堆,经常铲除周围杂草,以减少螨类孳生场所和叮咬机会。

  四、食品卫生及其管理:

  为了杜绝病从口入,要做好食品卫生、食具消毒、食物保藏等工作。在本病疫区特别是家鼠型疫区,除开展灭鼠工作外,要防止鼠类排泄物污染食品和食具。剩饭菜必须加热或蒸煮后方可食用。

  五、加强消毒工作,对发热病人的血、尿和宿主动物排泄物及其污染器物,以及死鼠等,均应进行消毒处理,防止污染环境。

  六、注意个人卫生和个体防护:

  凡是在疫区生活或劳动的人员,必须注意个人卫生,做好防护工作。包括:不直接用手接触鼠类及其排泄物,不坐卧草地或草堆,劳动时注意保护皮肤,防止破伤,如有破伤应消毒包扎。在野外工作时,要穿袜子,扎紧裤腿、袖口和腰带,皮肤露出部位可涂防蚊剂,以防止螨类叮咬。

  七、严格执行《流行性出血热实验室安全制度和操作规程》,以防发生实验室感染。

  八、野外作业工地的预防措施:

  水利、农垦、国防、桥梁、铁路等野外作业工地,在施工前均应进行流行病学侦察和疫源的监测,如属出血热疫区或可疑疫源地,必须采取预防性措施,事先做好灭鼠防病工作。

  (一)施工前应开展灭鼠工作,鼠密度应控制在3%夹次以下。如工地内发现螨类,还应采取灭螨措施。

  (二)建立工棚时,应选择地势高、干燥和向阳的地方,工棚要搭成“介”字形,粮仓和厨房应与工棚分开搭盖。

  (三)在野外施工时,尽可能不住工棚。必须搭工棚住宿时,住宿工棚亦应单独搭盖,架高床铺(铺面距地面不应低于0.5米),铺不靠墙,铺下不放杂物和食品。铺草要喷洒杀虫药物,经常翻晒。宿舍、工棚应保持干燥、无鼠、无螨。

  (四)应搞好工地的环境卫生、食品卫生、食具消毒和食物保藏等工作。

  (五)搞好宣传和培训,抓好防治出血热的“三早一就”(早发现、早休息、早治疗,就近治疗)措施。

  诊断和治疗部分

  一、诊断依据:

  目前,特异性血清学诊断方法在基层单位虽已逐渐推广,尚不能广泛普遍应用,本病的诊断仍需以流行病学资料、临床表现和实验室调查为主要依据。

  (一)临床诊断依据:

  1.流行病学资料:在发病季节,于发病前两个月内曾到过疫区,或有与鼠类直接和间接接触,食用鼠类污染的食物或有接触带病毒的实验动物史。

  2.症状:起病急,有发热、头痛、腰痛、眼眶痛(即三痛)、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。常依次出现低血压、少尿及多尿现象。

  3.体征:面、颈、上胸潮红(即三红)重者似酒醉貌,眼结合膜和咽部充血,软腭、腋下、前胸等部位可见出血点(点状、条索状、集簇状),并可伴有眼结合膜水肿及眼睑、面部浮肿,肾区有叩击痛。

  4.实验室检查:

  (1)早期尿中出现蛋白,且迅速增多,有红细胞、管型或膜状物。

  (2)血象:早期白细胞总数正常或偏低,随着病程进展逐渐增高,淋巴细胞增多,并出现异型淋巴细胞,血小板数下降。

  (3)血生化检查:血尿素氮(BUN)或非蛋白氮(NRN)升高。

  5.病程经过:病程中有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期五期经过。不典型病例或经早期合理治疗,可不出现低血压或少尿期。

  (二)确诊依据:

  经血或尿特异性抗原检测阳性,血清特异性IgM抗体阳性或双份血清特异性IgG抗体4倍增高者(间隔1周)。

  二、早期诊断:

  在流行地区,流行季节如有原因不明的急性发热病人,应首先考虑本病可能,应仔细观察以下临床表现,并按疑似出血热处理。

  (一)发热伴有头痛、腰痛、眼眶痛、全身痛及消化道症状。

  (二)体检时应特别注意球结膜、面、颈及上胸部充血、皮肤、腋下出血点、咽部及软腭充血、瘀点和肾区叩痛。

  (三)发热病人如早期出现尿蛋白阳性(偶有尿蛋白阴性者),且迅速增加者。

  (四)血象检查有血小板减少,出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。

  (五)有条件单位可早期作血液和尿蛋白细胞内病毒抗原检测,并检测血清特异性IgM和IgG抗体。

  三、临床分型:

  根据病情轻重对确诊病例区分为五型:

  (一)轻型:

  1.体温在39℃以下,中毒症状轻。

  2.血压基本在正常范围。

  3.除皮肤与/或粘膜有出血点外,无其他出血现象。

  4.肾脏损害轻微,尿蛋白在+-++,没有明显少尿期。

  (二)中型:

  1.体温39~40℃,全身中毒症状较重,有明显的球结膜水肿。

  2.病程中收缩压低于90mmHg,或脉压<26mmHg。

  3.皮肤、粘膜及其他部位有明显的出血现象。

  4.肾脏损害明显,尿蛋白可达“+++”,有明显的少尿期。

  (三)重型:

  1.体温≥40℃,全身中毒症状及渗出现象严重,或出现中毒性精神症状者。

  2.病程中收缩压低于70mmHg,或脉压低于20mmHg,并呈现临床休克过程者。

  3.出血现象较重,如皮肤瘀斑,腔道出血。

  4.肾脏损害严重,少尿持续在5日以内,或尿闭2天以内者。

  (以上(一)、(二)、(三)型,各具备2项或2项以上者方可诊断。)

  (四)危重型:在重型基础上,出现以下任何严重症候群者。

  1.难治性休克。

  2.出血现象严重,有重要脏器出血。

  3.肾脏损害极为严重,少尿超过5天以上,或尿闭2天以上;或尿素氮超过120毫克/dl以上。

  4.心力衰竭,肺水肿。

  5.中枢神经系统合并症,如脑水肿、脑出血、脑疝形成者。

  6.严重继发感染。

  7.其他严重合并症。

  (五)非典型:

  1.发热在38℃以下,没有中毒症状。

  2.皮肤或粘膜可有散在出血点。

  3.尿常规检查阴性,或尿蛋白士。

  4.血或尿特异性抗原、抗体检测阳性。

  四、治疗:

  出血热的特效疗法已开始试用,疗效有待观察,目前仍然以综合疗法为主,应抓好“三早一就”(即早期发现、早期治疗、早期休息和就近治疗)。特别应抓好发热期的治疗,认真把好“三关”(休克、出血及肾功能衰竭关)。

  (一)发热期治疗:

  1.早期卧床休息,给予高热量、多维生素、易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补充葡萄糖液。

  2.维持水、电解质及酸碱平衡:发热早期成人一般补液量为1500毫升左右,呕吐、腹泻者可酌情增加,尽量口服,不足部分静脉补充。发热后期(病程3~4日)多有血液浓缩,此时应抓紧预防性治疗,给予静脉补液。其补液量可参照体温、血液浓缩程度及血压情况给予,若有少尿倾向,应区别是肾前性还是肾性,以便合理补液。

  补液采取以平衡盐液为主的综合液体疗法,同时注意热量摄取(高渗葡萄糖)。部分病人发热后期中毒症状重,有恶心、呕吐,应依照病情调整酸碱平衡,以维持体内环境相对稳定。

  3.抗病毒药物及免疫调整剂治疗:病毒唑、恢复期血清、干扰素、聚肌胞、阿糖胞苷、环磷酰胺、转移因子、植物血凝素、胸腺素及联合抗过敏疗法(阿糖胞苷、赛庚啶、654-2、阿斯匹林)等可在仔细观察下试用。

  4.发热后期,尿量每日少于1000毫升以下,可酌情应用利尿剂。

  5.对症处理:高热、中毒症状重者,可选用氢化考地松,每日100~200毫克,或地塞米松5~10毫克,稀释后缓慢静脉滴注。

  6.中药的应用:可用丹参、黄芪和中医辨症论治。

  (二)低血压期治疗:

  本期治疗以积极补充血容量为主,同时,应针对微循环功能障碍、酸中毒、心功能不全等,进行相应治疗,力争血压尽快回升,4小时左右稳定,补充血容量应早期、快速、适量。

  1.补充血容量:

  (1)早期:收缩压低于100毫米汞柱,或低于基础血压20毫米汞柱,脉压小于26毫米汞柱,即应扩容补液。

  (2)快速:

  低血压时静脉快速滴注,100滴/分钟左右。

  发生休克时,首次300ml液体在三十分钟内静脉推注,随即静脉快速滴入100ml(130~150滴/分),以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度,调整补液量及速度,快速补液应注意液体温度(适当加温)及心肺情况。对老年及心功能不良者补液速度适当减慢。

  (3)适量:补液是否适量要观察是否达到下述五项指标:

  ①收缩压达90~100mmHg;

  ②脉压大于26mmHg;

  ③心率100次/分左右;

  ④微循环障碍缓解;

  ⑤红细胞、血色素及红细胞压积接近正常。

  (4)液体成份:以综合性液体如平衡盐溶液,低分子右旋糖酐等溶液为主,渗出严重者胶体液量可加大。有条件者可用血浆或白蛋白等胶体溶液。

  2.调整酸碱平衡:有酸中毒时可选用5%的碳酸氢钠溶液,或3.64%三羟甲基氨基甲烷(THAM)。

  3.强心剂的应用:当血容量已基本补足,而心跳仍在140次/分以上者,可选用西地兰或毒毛旋花子苷K。

  4.血管活性药物的应用:一般不宜早期应用,经快速补液、强心、纠酸等处理血压回升不满意者,可酌情选用血管活性药物。如:阿拉明、多巴胺等。

  5.中药应用:在综合治疗的基础上,可用生脉散、四逆汤、参附汤静脉注射液等静脉滴注。

  (三)少尿期治疗:

  尿量在500~1000毫升/日为少尿倾向,尿量在500毫升/日以下为少尿,50毫升/日以下为尿闭。本期治疗原则为稳定机体内环境,促进肾功能恢复。

  1.稳定机体内环境:

  (1)水及电解质平衡:在机能性少尿阶段,每日可补充电解质溶液500~1000毫升,同时应用利尿剂,使尿量保持在50ml/小时以上,若进入器质性少尿阶段,应限制液体量,即入量=出量+500~600ml液体,以高渗葡萄糖为主。

  除非有确切指征,证实有低血钾外,一般应限制钾盐输入。

  (2)热量及氮质平衡:

  ①每日糖量不低于200克,热量不低于1200卡,必要时可加用胰岛素。

  ②维持酸碱平衡,对重症酸血症,二氧化碳结合力低于30容积%者,应酌情纠酸。

  2.促进利尿:

  (1)高效利尿剂:常选用速尿、利尿酸钠、丁尿胺等。

  (2)血管扩张药:可试用苄胺唑啉、心得安等。

  3.导泻:常用甘露醇、硫酸镁,中药大黄、芒硝等。

  4.放血疗法:由高血容量综合症引起的急性心衰肺水肿,可应用放血疗法。

  5.透析疗法:

  (1)透析指征:

  ①少尿超过5天或尿闭2天以上,经利尿等治疗无效或尿量增加缓慢,尿毒症表现日趋严重,血尿素氮大于80~100㎎/dl。

  ②高血容量综合症保守治疗无效,伴肺水肿、脑水肿及肠道大出血者,可与药物治疗同时进行。

  ③合并高血钾(6.5毫克当量/dl),心电图出现高血钾图形,用一般方法不能缓解者。

  ④凡进入少尿期后,病情进展迅速,早期出现严重意识障碍,持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快,每日超过20㎎/dl(高分解代谢型),可不拘于少尿天数及血液生化指标,尽早透析。

  (2)方法:血液透析或腹膜透析。

  6.中药应用:可选用桃仁承气汤、大陷胸汤、导赤散或八正散等。

  (四)多尿期治疗:

  度过少尿期后,若尿量每日增至500-2000毫升为少尿向多尿移行阶段,尿量超过2000ml为进入多尿期。而本病是否有多尿期,则以尿量是否达3000毫升以上为依据。本期治疗原则为调节水、电解质平衡及防治感染。

  1.补充适量液体:对液体补充,原则上无需限制,但又不宜输入过多,一般多尿开始后,补液量可为尿量的三分之二,以免延长多尿期(欠量补液)。要注意维持出入量及电解质平衡。老年患者特别要注意发生脱水和电解质紊乱。

  多尿期补液以口服为主。食欲不佳者可静脉补液。

  2.支持疗法:鼓励患者食用营养丰富、易消化、含钾量较高的饮食,对严重贫血者可酌情输入新鲜血液。

  3.尿量超过3000毫升/日,应补钾,以口服为主,必要时可缓慢静脉滴入,同时注意钠、钙等电解质补充。

  4.对日尿量超过5000毫升者,可试用安妥明或双氢克尿塞、去氧皮质酮、垂体后叶素、消炎痛等。

  5.中药的应用:可选用金匮肾气汤、麦味地黄汤。

  (五)恢复期治疗:

  1.继续注意休息,逐渐增加活动量。

  2.加强营养,给高糖、高蛋白、多维生素饮食。

  3.出院后可根据病情恢复情况,休息1-3个月;重型病例可适当延长。

  4.中药应用:可选用参苓白术散、十全大补汤、六味地黄丸等。

  (六)合并症的治疗:

  1.心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合症。

  (1)停止输液,必要时减慢输液速度,取半卧位,保持呼吸道通畅。

  (2)吸氧。

  (3)苄胺唑啉:一般应用5~10㎎加入10%葡萄糖液250ml缓慢静滴,如情况紧急可采用0.3~1.0㎎加入50%葡萄糖10ml稀释后缓慢静注。

  (4)强心利尿:可选用毒毛施花子苷K、西地兰、氨茶碱等。

  (5)对呼吸急促、烦躁不安者,可应用苯巴比妥钠、吗啡或杜冷丁,但有中枢性呼吸衰竭及昏迷患者则应禁用。

  (6)根据具体情况给以降压、导泻、放血或透析等措施。

  (7)对呼吸窘迫综合症患者,可给地塞米松,必要时进行人工终末正压呼吸。

  2.中枢神经系统合并症的治疗:

  此症可选用苯巴比妥钠、安定、阿米妥钠、10%水化氯醛或付醛等镇静剂,亦可用654-2。对脑水肿引起抽搐可用20%甘露醇或选用速尿、丁尿胺等。

  3.高血钾的处理:

  (1)25%葡萄糖液200ml;加入胰岛素10单位,缓慢静滴。

  (2)10%葡萄糖酸钙20ml,加入50%葡萄糖40ml,缓慢静推。

  (3)5%碳酸氢钠80~100ml,缓慢静滴,有高血容量者不用。

  (4)经以上处理无效者可进行透析。

  4.大出血治疗:

  应鉴别出血原因有针对性地治疗。如消化道出血可选用白药,亦可试用去甲肾上腺素稀释后口服(去甲肾上腺素4~5㎎加入100ml水中,每日3次,每次30ml)。如为DIC或继发性纤溶亢进引起大出血时给予相应处理。如有血游离肝素增高者,可用鱼精蛋白。

  5.防治继发感染:

  (1)加强病房卫生,避免交叉感染,并注意室内温度。

  (2)注意饮食卫生,预防肠道感染。

  (3)加强无菌操作,作好口腔及褥疮护理。

  (4)疾病的整个病程均要密切观察体温、脉博、血压、呼吸变化,及时检查血象,认真体检,以便早期发现感染病灶。

  (5)合并细菌感染时,可根据病情选用青霉素、氯霉素、红霉素等。对肾脏有损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。若双重感染,可根据菌株种别进行治疗。

  五、加强护理工作:

  各期护理重点:

  (一)发热期:

  1.密切观察体温变化,作好高热患者护理,体温过高时应及时采用物理降温,并与医生联系。

  2.及时查尿,观察尿蛋白变化情况。

  3.定期测量血压,以便及早发现低血压倾向。

  (二)低血压期

  1.严密观察血压变化情况,每15~30分钟测量血压1次,并作好记录。

  2.注意补液速度,早期应快速补液,用血管活性药物时,应根据血压情况调整药物滴入速度,防止血压骤高骤降。

  3.注意尿量,及早发现少尿倾向。

  4.患者应绝对卧床,严禁搬动,以防血压波动。

  (三)少尿期:

  1.准确记录出入量,入量=出量+500毫升左右。

  2.做好病人清洁护理,定时帮助病人翻身,严防继发感染。

  3.观察出血情况。

  (四)多尿期,加强营养,注意水和电解质平衡。
 

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