弓形虫病研究九十年

　　弓形虫病研究九十年

　　实用寄生虫病杂志 2000年第2期第8卷 讲座

　　作者：崔君兆

　　单位：广西壮族自治区卫生防疫站，　广西　南宁　530021

　　中图分类号：R531.8　　　　文献标识码：E

　　文章编号：1005－2534（2000）02－0075－04

　　弓形虫的发现至今已九十年，经过各国学者的研究，特别是在第二次世界大战期间，经过美国一些学者的深入研究，弓形虫病(Toxoplasmosis)作为医学上的一个疾病，逐步被人们所认识和接受。五十年代中期我国开始研究此病，五十年来取得了很大成绩。

　　九十年前在地球的两半球几乎同时发现了弓形虫，1908年法国学者突尼斯巴斯特研究所所长Nicolle及其同事Manceaux在北非研究野生动物利什曼时，在刚地梳趾鼠(Ctenodactylus gondii)的肝、脾单核细胞中发现了一种形态类似利什曼的寄生物，经过仔细研究，1909年命名为刚地弓形体(Toxoplasma gondii)，几乎同时，1909年意大利罗马大学细菌学副教授Splendore独立地在美洲巴西的一种死于寄生虫病的兔体内也发现了弓形体，称之为兔弓形体(Toxoplasma cuniculi)，1910年Prowazek在日本鼹鼠，同年Mello在突尼斯的狗，1911年Carini在巴西的鸽，1913年Sangiogi在意大利鼷鼠，1914年Coles在英国松鼠，1930年Ruoshuheng在苏联黄鼠，1932年Coutelen在澳大利亚的一种Phascolomys及法国的鸡貂，1937年Sabin在美国豚鼠，1939年Hepding在德国的鸡等动物体内相继发现弓形虫，这样每个作者在一种动物体内发现弓形虫时即给以一个新命名，故从1908～1939年的30多年中至少有16位作者在鼠、鸡、兔、猫、狗、鸡貂等18种脊椎动物体内发现弓形虫，虽然这些发现未作过进一步的比较研究，但后来不断发现了动物弓形虫病，如兔弓形虫病(Splendore等，1909年)，狗弓形虫病(Mello,1910年)，1939年Hepding在德国从患脉络膜视网膜炎的母鸡体内分离出弓形虫并首先报告了鸡弓形虫病，1942年Olafson等在美国首次报告了猫弓形虫病及绵羊弓形虫病，1953年Sanger等在美报告了牛弓形虫病，这些研究及发现，为动物弓形虫病的研究打开了大门。现已知弓形虫存在于全球五大洲的至少200多种动物体内，过了半世纪，1969年英国青年学者Hutchison在猫粪中发现卵囊，至此人类对弓形虫的生活史才算是有了一个比较全面的认识。现已知弓形虫是一种具有双宿主生活史周期、双相发育的球虫，它在猫科动物体内可完成无性生殖和有性生殖过程，而在人和其他动物体内只能完成无性生殖过程。猫科动物是其终宿主，其他动物和人是其中间宿主。弓形虫在生物界中的地位属于原生动物门，孢子虫纲，球虫亚纲，真球虫目，弓形虫属，刚地种。刚地弓形虫是人兽的一种重要共患病原体，国内早期文献的汉译名有：弓浆体、弓浆虫、毒浆体、毒浆虫、毒浆弓形原虫、弓形体、弓形原虫等。考“Toxo”来源于希腊字“Tosov”，即弓形之意而非毒，Plasma即形体之意而非浆，故译为弓形体比较合适，但滋养体只是此原虫全部生活史中的一个部分，并不能代表此虫的全貌或全部生活周期相，故称之为弓形球虫或弓形虫更为合适，对此国内学者们的认识已趋一致，基本取得共识。滋养体常存在于感染组织细胞以外，在组织切片上发现典型的弓形体具有一定的诊断价值，弓形体是严格的细胞内寄生虫，在普通培养基上不繁殖，只在鸡胚组织细胞及实验动物的体内可以繁殖，小白鼠是最常用繁殖弓形虫的实验动物模型，每毫升腹腔渗出液中可含3～4亿个滋养体，在猪肾细胞培养液中每毫升约有一千万个滋养体，几乎都游离在细胞外，很适合作抗原，弓形虫在人肌体除红细胞不寄生外，可在所有器官的细胞内寄生，使宿主细胞破裂，尤其当肌体免疫功能下降或受损时或在幼嫩胚胎组织内，滋养体无性繁殖造成组织器官的严重损害或泛发性感染，弓形虫对脑的损害可由肉眼可见的针头大病灶或到脑组织完全破坏，人感染弓形虫出现虫血症可由输血途径传染给他人，如果肌体免疫功能正常则肌体逐渐形成包囊，包囊内的虫体叫缓殖体，缓慢繁殖可到千或几千，包囊破裂后虫体逸出进入新细胞形成新包囊，包囊在中间宿主或终宿主体内均可出现，包囊常在慢性感染的脑、肌肉等组织形成，有一层由虫体分泌而形成的弹性坚韧的薄膜，并呈嗜银性，这种球状包囊可长期存活于宿主体内，甚至终生。包囊有较强的抵抗力，这也是弓形虫病不易彻底治愈的因素之一。当弓形虫侵入猫或猫科动物小肠上皮细胞后，虫体进行裂体增殖，产生裂殖子，呈扇状排列的裂殖体，经数代增殖后，裂殖子就变成了配子母细胞，产生大(雌)小(雄)配子体开始有性繁殖，大小配子体结合而成合子，合子发育成卵囊，卵囊随猫粪排出体外，1克猫粪中可有数百万到数千万个卵囊污染环境，卵囊具有更强的抵抗力，在常温及一定湿度条件下，在外界可保持感染力一年多时间，刚排出的卵囊没有传染性，只有经孢子化后，成熟的卵囊才有传染性，尤其它污染了水源、食物而被人等中间宿主摄入侵入肠道，子孢子逸出通过血流或淋巴系统扩散至全身而侵犯组织器官，使人患获得性弓形虫病，弓形虫病除经血行途径使人感染外，它基本上属经口感染的肠道传染病。1922年捷克眼科医师Janku报告了1例弓形虫病，这是人类弓形虫病例的首次报告，这是1名11个月右侧盲目、左侧眼畸形及脑积水病儿，死后发现双侧眼底黄斑部有变形病变，并在视网膜切片上发现弓形虫包囊，文章发表在捷克医师杂志，Janku氏提出的先天性脑积水与弓形虫有病原学联系的观点后被许多研究者证实是正确的，所以早期人类弓形虫病也叫了Janku氏病。1959年Jira在捷克寄生虫学杂志上发表了纪念他的文章，附25张插图，并被译成德文。研究弓形虫病的重要发展阶段是以美国Sabin及Wolf等为代表的1937～1955年的工作，1937年Sabin及Olitsky由豚鼠分离出弓形虫株，此株可使小白鼠、家兔、鸡、猴等动物致病，作者对其繁殖、细胞损害等作了一系列观察。1941年Sabin又自1名5岁患急性脑炎病死后的男孩脑组织分离出RH株弓形虫，RH是此男孩的姓名，此株直到现在仍使用于许多国家的实验室，成为国际上一个著名的标准株。1937年Wolf及Cowen曾发现1例患脑炎、脑积水及脉络膜视网膜炎的弓形虫新生儿，1939年Wolf等自1名出生后31天死亡的脑积水患儿脑组织分离出弓形虫，他们用此虫株与RH株进行比较研究，在生物学及免疫学性质等方面十分相似，后来Wolf、Cowen及Sabin等进行了大量工作，得出了一个重要结论，即不论由人或动物分离的弓形虫均属于一个种，即刚地弓形虫(Toxoplasma gondii Nicolle %26 Manceaux 1909)。Wolf等提出的弓形虫是人类出生前感染致病的病原体的见解后，被许多先天弓形虫病例的发现而证实是正确的，此后获得性弓形虫病亦有不少报告。1948年Sabin及Feldman建立了本病独特的血清学诊断方法—染色试验(Dye test)，开始时曾对此法是否与其他寄生虫有交叉免疫反应有怀疑，后来经过进一步研究，得出染色试验具有特异性的结论。1953年发现乙胺嘧啶与磺胺治疗弓形虫病有协同作用。1956年Garin及Eyles发现螺旋霉素实验治疗本病有效。经调查弓形虫感染及弓形虫病分布在世界各地，并不受气候或地理的限制，例如在我国海拔最高的西藏及海拔最低的台湾均有本病的流行。人群感染率各地不同，从0.09%到94.0%，推算全球平均感染率在25%左右，即世界人口1／4感染弓形虫。弓形虫病被诊断出来的不多，疾病的发现现在很大程度上决定于诊断水平，例如英国1971年即登记弓形虫病1 071例、美国专家估计每年约出生3 000名弓形虫病患儿，实际此病存在已久，是一个古老的自然疫源性传染病，如果没有各国科学家的诸多研究，积累了所获得的一些知识，人类也不会达到现在这样的认识水平，科学是人类的智慧结晶，认识一个新生物种的目的，和其他科学一样，是为人类利益和健康服务的，在1953～1970年间至少开过12次关于医学方面的国际会议研讨弓形虫病的问题。

　　建国前我国未见有弓形虫及弓形虫病的报告，1955年于恩庶在福建平谭等地作恙虫病调查时，首次自兔及猫体分离出弓形虫，后又从猪、豚鼠、罗赛鼠体内分离出弓形虫，1957～1960年钟惠澜、曹维霁等在西安郊区的犬和北京郊区的猪淋巴结及内脏涂片看到了弓形体样物，1960年我国派留学生赴莫斯科苏联医科院格氏流行病学及微生物学研究所进修包括弓形虫病在内的自然疫源性疾病，1964年江西谢天华首次报告弓形虫病例，男性，1岁半，余干人，双目失明，左眼底有渗出性病灶，前囱未闭，不能站立，智力发育不全，诊断为弓形体性视网膜脉络膜炎。1977年吴硕显首次从上海“无名高热”猪体内分离出弓形虫，因而在兽医界引起了震动。1979年徐秉锟报告1例弓浆虫病，并自其体内分离出弓形虫。1978～1979年崔君兆首次在国内进行流行病学研究。“广西人畜弓形体病研究”获卫生部科技进步三等奖。1982年获国家自然科学基金会资助，在我国18省、市、自治区200多个县开展了以血清流行病学调查为主的《中国人畜弓形体病调查研究》项目(以下简称协作组)，采用统一的IHA检测12万份人畜血清，分离出37株弓形虫，应用模糊聚类、催化模型、灰色系统理论、Logistic、逐步回归等10余种模型及理论对调查所获的大量数据进行了数理流行病学分析研究，对全国弓形体感染人数及病人数进行了评估，建立和改进了11种实验诊断方法或技术，发现和诊治11名病人(在本项研究时全国报告的弓形体病例不超过7名)，尤其采用中西医结合方法治疗病人，在国内外均属首次报告，并首次提出了《弓形体病诊断参考标准》及《弓形体感染地区分类标准》，协作组共培训数百人次，发表论文119篇，培养了一批人才，出版著作、资料汇编6部、150多万字，本项目是一项医学和兽医学的合作研究，内容包括病原学，实验诊断、流行病学及临床诊治等，其研究范围之广(18个省、市、自治区)，参加单位及人员之多(50个单位，183名科技人员)，时间之长(前后历时8年)，所获数据之多，不但在我国是空前的首次弓形体病研究，在英、美、俄、日等其他许多国家也未见有如此规模的大型协作弓形体病的研究报导，所以毫不夸张地说，我国完成的这项大规模弓形体病协作研究在世界上是首屈一指的，如果没有党的十一届三中全会改革开放路线及邓小平理论的指引，各级领导与协作单位的支持及协作组全体人员的努力是不可能完成计划的。从1964～1986年我国在文献上报告的弓形虫病例只有31例，到1990年报导的病例数70余例。协作组于1983年、1985年及1989年分别在南宁、漳州及辽阳召开过三次扩大学术交流会，到会人数约在百人左右，1990年中华医学杂志编辑部在北京召开了弓形虫病座谈会，1998年北京热带病研究所在北京召开了全国第三届弓形虫病学术研讨会，1998年协作组与杭州市优生优育学会联合在杭州召开了《中国人畜弓形体病调查研究》成果应用研讨会，以纪念项目获奖十周年(经何观清教授等专家评审，获省级科技进步二等奖及广西医药卫生科技进步一等奖)。在出版物方面 我国于1980年首先由广西卫生防疫站内部出版了《弓形体病》(编者：崔君兆、于恩庶、范文明、林继煌)，经过二年在这本书的基础上正式出版了《弓形体病》(于恩庶，崔君兆主编　1982，人民卫生出版社)，这是我国第一本正式弓形虫病出版物，后来陆续有《人类弓形体病》(马重麟、董立良编著、崔君兆审核，1987，辽宁科技出版社)，《弓形虫病学》(于恩庶主编，1992，福建科技出版社)，《弓形体病实验诊断技术》(崔君兆，彭祚全主编，1987，恩施预防医学编辑部)等书刊，出版物对普及知识起到了很大作用。弓形虫病病例过去报告很少，因而被认为是罕见病，实际上则并不罕见，只不过未被识别出来，这与认识不足，知识宣传不普及，诊断方法未推广等因素有关，随着研究的不断开展，发现的病例也日益增加。艾滋病人合并弓形虫病，据国外报导约占艾滋病人20%～80%，1991年我国报告的首例大陆居民艾滋死亡病例亦合并弓形虫病变，此外恶性肿瘤患者，长期使用免疫抑制剂者或免疫功能受损或下降者，器官移植者等合并或出现全身性泛发性弓形虫病的报告亦逐渐增加，弓形虫病可能是人类唯一的球虫病，此原虫不同于侵犯人的红细胞的疟原虫，而是侵犯人的红细胞以外的各种有核细胞造成各系统、器官、组织的病变。临床表现多种多样，弓形虫病在我国到底是不是一个罕见病?现举二个例子，例如：1998年边海峰报告湘潭市中心医院儿科在一年零三个月时间内经PCR及CT诊断为弓形虫脑损伤患儿就有26例，同年何爱珍报告桂林市人民医院儿科在二年时间内用PCR及ELISA等方法诊断为弓形虫病的患儿有96例。根据协作组调查数据，推算我国可能有39万弓形虫病病例未被诊断出来。其中有些是夹杂在其他疾病中或误诊为他病，本病的表现从无症状隐性、亚临床到显性，重症以至死亡，涉及眼、脑、皮肤、神经、精神、内、外、儿、妇产、传染、耳鼻喉及肿瘤免疫、器官移植等临床诸科，医师如无较全面地对本病的认识及实验诊断的应用，难以诊断出来，我国各地人群弓形虫感染率从0.3%到47.3%不等，但所用检测方法不同，协作组用统一的IHA检测81 963人血清平均感染率为5.17%(0.33%～11.79%)，我国人口标准化感染率为6.02%，国际人口标准化感染率为5.52%，检测23种动物血清39 038份，平均阳性率15.36%(0%～75%)，首次搞清了我国人群弓形虫感染的特征，推算我国可能有5 138万人感染弓形虫，39万病例未被诊断出来。弓形虫病不但是医学上的一个重要疾病，更重要的是它是人类劣生的一个重要生物因子，孕妇感染弓形虫，不论有无临床症状，大约有一半左右可以发生母胎垂直感染，使胎婴出现先天出生缺陷或先天弓形虫病，包括形态上的畸形，功能上的智力低下等，这些先天弓形虫感染损害儿有的死产或出生后不久即死亡，有的到学龄期才发病。1987～1993在我国文献上已报告的弓形虫感染所致的先天畸形病例有：无脑儿、脑积水、脑膜脑炎、脊膜膨出、囊性或隐性脊柱裂、颅骨缺损或颅骨骨裂、小眼裂、小眼、单眼、腭裂、悬雍缺如、唇裂、鼻正中裂、耳壳无轮、漏斗胸、短手臂、六指、六趾、肢体内翻或外翻，食道闭锁、肛门闭锁、食道气管瘘、直肠阴道瘘、脐疝、多囊肾、肾上腺缺如，内脏外翻，短阴茎、残角子宫畸形、双阴道、双子宫、阴阳人、联体畸形等37种。从10份畸形标本中有8份分离出弓形虫，10份母血9份抗体阳性，江苏在9例标本上发现滋养体(卢慎，1991)，南京用DNA杂交，5／7阳性(金武官，1991)，北京、成都、长春、济南合计对3 039例孕妇作流行病学病例对照研究，感染弓形虫孕妇畸形儿发生率(4.04%)比未感染孕妇畸形儿发生率(0.9%)高4.48倍，协作组对广西等8个省1 141名孕妇检测正常儿产妇与畸形儿产妇的弓形虫抗体阳性率分别为6.66%与29.97%，后者比前者高4.5倍(崔君兆，1988)，1991年赵仲堂检测山东孕妇2 821名，弓形虫抗体IgM或IgG(≥1∶1 024)阳性率为3.86%，死胎率5.5%，未感染孕妇的死胎率为0.66%，相对比值比(OR)为8.68，随访感染孕妇113例，胎婴发生先天弓形虫感染率为27.37%(26／95)其中畸形儿3例，死胎2例，推算人群孕妇先天弓形虫感染率为0.86%，1990年郭湘碧报告1 940名新生儿中发现64例感染儿，有7例为先天出生缺陷，畸形儿发生率为10.94%，未感染弓形虫新生儿中畸形儿发生率为0.42%(8／1 876)，前者比后者高26倍。邬质斌调查小头症儿弓形虫感染率(41.1%)比正常儿(2%)高20.8倍，1991年丁贞英查畸形儿血弓形虫阳性率为39.13%(9／23)，其母阳性率为47.4%，并从1例脑瘫儿血分离出弓形虫株。刘兰青报告沈阳2例小头畸形儿，同时感染弓形虫与CMV，在我国南宁、上海、哈尔滨、长沙、江西等调查合计623名智力低下儿，弓形虫抗体阳性率为28%，比正常儿阳性率高5倍多，这些研究结果均证明弓形虫是我国的一个重要致畸原。

　　目前，弓形虫病研究由宏观向微观，由流调向临床，由一般向深入，由综合向单项，由一个病向多个病，由几个实验诊断方法向多种方法方面发展(金标，CoAg等)，取得了不少新成果，也出了一批新人才，但本病尚有许多问题，需要进一步研究，笔者提出几个问题进行讨论。

　　(一)防治弓形虫病应提高到改善人口素质的战略高度上来认识。现已知弓形虫在我国是一个重要劣生因子，应该与计划生育、优生优育、围产医学、社会科学等学科结合起来，例如建立对孕妇进行常规的弓形虫感染的筛检与防治常规就是迫切需要解决的问题。

　　(二)加强医学与兽医学密切协作研究，弓形虫在猪群中暴发，病死率可高达60%，不但可造成严重的经济损失，而且成为人群的传染源，严重危害人体健康，因此卫生、农业部门都应加强防治研究，由于病原体是共同的，如把有限的人力、物力、财力结合起来搞协作研究，则可收到事半功倍之效。

　　(三)在医务人员中开展关于诊治弓形虫病的继续教育，我国从发现第一个病例至今才35年，过去大学教科书上均未提或极少提及本病，故医师们在脑子里没有这个病的概念，误诊、漏诊是难免的，笔者认为对以下一些病症患者进行诊断时应考虑到弓形虫病的可能性，例如：慢性淋巴结肿大，肠系膜淋巴结炎，原因不明发热，死产，先天出生缺陷，脉络膜视网膜炎、癫痫、脑中枢神经系统损害或病变，某些内分泌疾病等，1998年彭祚全曾报告诊断为慢性弓形虫性荨麻疹9例，采用抗弓形虫特异治疗后而愈，据国外报导内眼病变的1／3病因与弓形虫感染有关，而眼科弓形虫病在我国研究的尚很少。

　　(四)加强科普宣传，例如，群众均知道猫抓老鼠，但对感染弓形虫猫的粪便排出大量卵囊污染环境并使人受传染的知识知道的人并不多，特别猫被作为宠物与主人睡在一起，对孕妇是一个十分危险的致畸传染源，笔者建议应制作一部科普电影片向广大群众进行卫生预防宣传。

　　(五)开展流行因素的调查研究，世界上弓形虫感染率最高的国家是发达国家—法国，而我国虽仍是发展中国家，但弓形虫感染率并不很高，有人提出是否与中国人喜饮茶的习惯有关?此外通过输血途径在我国也有2例传染的报导，对血作弓形虫筛检的问题亦应提到研讨的位置上来，在我国各地居民的感染率也极不同，这些均需作进一步的流行病学研究。

　　(六)开展中医、中药对弓形虫病的研究，应积极鼓励开展祖国传染医学或中西医结合对此病治疗的研究，青蒿素是治疟疾的有效药物，但它对弓形虫病也有苗头，亦应开展研究。

　　(七)加强临床研究，建议在有条件的地方建立弓形虫病专科防治中心，培养人才，开展医、教、研工作，进行项目研究，为患者服务。

　　(八)预防弓形虫病的疫苗问题在世界上尚是一个未解决的难题，应鼓励有条件的单位和有志者向此高峰攀登。

　　(九)开展国际学术交流及国际科研协作，建议在适当时候，条件成熟时，在我国筹办国际弓形虫病学术研讨会，多出版一些书刊及科普读物，为人类防畸事业的进步，提高人口先天素质而努力。

　　(十)以弓形虫病牵头，带动其他一些感染性致畸因子的协作研究，如巨细胞病毒、风疹、单纯疱疹病毒、艾滋等，据调查我国现有三千多万先天畸形者，而感染性致出生缺陷在我国全部先天出生缺陷中的作用与地位应进行评估研究，因为人类先天出生缺陷的原因是很复杂的，除微生物因素外，尚有遗传、药物、环境化学、物理、营养、疾病及社会等因素，这是本世纪医学上防畸工作的一项重要任务。中国人应当有所作为，不但应解决本国的问题，同时也应对人类作出贡献，本文所述的问题就是供有志者的选择课题之一，希望我国弓形虫病研究工作取得更大成绩。

　　(参考文献：略)

　　(编者按：为了与历史文献中的名称保持一致，本文中部分“弓形体”未改为“弓形虫”。)