沙眼衣原体(CT)是非淋菌性尿道炎的主要病原体,在部分患者可引起附睾炎、前列腺炎、输卵管炎、盆腔炎、不孕、异位妊娠等严重并发症。在围产期可引起新生儿结膜炎和肺炎。近年来,CT已成为性病中最常见的感染,在英国3个城市的泌尿生殖道诊所比较淋病、CT、生殖器疣和生殖器疱疹4种性病的危险因素,发现不同的性病危险因素有相当大的变化,而识别核心人群和危险行为是疾病控制的关键。Vuylsteke等根据CT感染的高危因素制定选择性筛查措施,只需检测总调查人群的14%～18%的高危人群,可查出90%的感染者。因此,研究CT感染的流行病学及高危因素,有助于临床筛查和治疗CT感染,有助于制定有效控制CT感染的措施。
一、病原学
CT是一种细胞内寄生菌,它的感染形态是原体,原体感染宿主细胞,转变为代谢活跃的网状体,经二分裂增殖,最终仍产生原体,从细胞中释放出来感染新的细胞。CT外膜存在着一种分子量为57 kD的可溶性蛋白,为热休克蛋白60(Hsp60),其氨基酸序列具有高度保守性。在动物试验中,用纯化的Hsp 60接种于预先感染过CT的输卵管,可以观察到输卵管组织发生迟发性变态反应,48小时单核细胞浸润达到高峰,将Hsp60接种于未感染CT的输卵管,却未见到该现象。证实Hsp 60与人类衣原体性疾病的免疫发病机制相关。CT的Hsp 60与人的Hsp 60有48%的同源性,可能导致免疫耐受或自身免疫反应。CT的脂多糖可以诱导TNF-α的产生,刺激吞噬细胞活性,从而导致组织损伤。CT是HIV传播的辅助因子,感染CT的女性发生HIV感染较无CT感染的女性高3～5倍,治疗CT可降低HIV的传播。
二、流行现状和人群感染率
据WHO统计,全世界每年有8900万例泌尿生殖道沙眼衣原体感染病例。1995年,通过流行病学方法估计北美每年CT感染者约400万,美国占北美人口的70%,故认为CT感染者约280万,比1985年估计的400万要低,最近10年,美国的CT感染比例呈下降趋势。美国几个地区的筛查和治疗项目也表明,自1988年起CT感染人数减少了。非淋菌性尿道炎是美国最常见的性传播疾病,每年约有25万～30万新发病例,其中CT所致者约占 30%～40%。总体来说,在北美和西欧,CT被认为是近20年性传播感染的主要病原体。芬兰CT感染的发病率为149/10万～155/10万, 而淋病人数已显著减少。英国1997年泌尿生殖道诊所报告感染人数为38632例,比1996年增加了20%。因为CT感染后的临床体征和症状很轻或无特异性,且70%的妇女感染者可无症状,常需取宫颈内拭子检测才能确定诊断。故在总人口中,CT感染率可能更高。CT的人群感染率随研究人群的人口学与临床特征及临床和实验室诊断技术的不同而变化。PCR、LCR等检测方法的建立和发展为流行病学研究提供了识别无症状亚临床感染的手段。芬兰性传播疾病诊所CT流行率为8.4%,非性传播疾病诊所为5.3%。英国城市中用宫颈拭子检测CT感染率,普通诊所为2.6% ～12%,终止妊娠诊所为28%。美国普通人群CT流行率为5%,核心人群流行率达20%。丹麦普通人群中女性CT感染率为4.5% ～9.2%,在性病人群中女性的感染率为27 1%。
三、传播和流行的危险因素
(一)年龄:在性活跃人群,年龄越小感染CT的危险越大。Hiltunen-Back等[8]调查了1995～1997年3686例CT感染患者,15～19岁年龄组流行率最高,女性为16%,男性为 14%,在20～24岁、25～29岁两个年龄组,流行率明显降低。在英格兰和威尔士泌尿生殖医学诊所的调查显示:1989～1994年就诊妇女中,CT感染率最高的是16～24岁人群,尤其是16～19岁。英国对普通门诊就诊的无典型症状的女性进行跨部门调查,结果也显示20岁以下是CT感染的高危因素。Munk等用定群方法从20～29岁妇女中随机抽样522人,CT感染率为6.7%,20～22岁,23～24岁感染CT的危险性分别是25～29岁的5.1倍和2.6倍。Hillis等用回顾性定群设计评价38866例女性CT复发的危险因素,发现年龄是最重要的因素。小于15岁的女性54%复发,15～19岁的女性30%复发,与30～44岁年龄组相比,小于15岁女性复发危险增加8倍,15～19岁增加5倍, 20～25岁增加2倍。故低年龄尤其是小于20岁是CT感染的高危因素,应将该人群优先作为预防、控制疾病的目标人群。
(二)性别:女性的CT感染率高于男性,Dowe等认为所有女性群体是CT的易感人群,在牙买加计划生育门诊、妇科门诊和性传播疾病门诊就诊的妇女中,CT流行率分别高达35%,47%和55%。低龄女性是CT感染的高危因素,这可能与西方国家的性观念和性行为有关, Vuylsteke等[4]在比利时2784名被研究的女中学生中(平均年龄17岁)进行调查,首次性交的平均年龄是16岁,52%的学生报告至少已有过一次性交行为,而非计划性怀孕的比例相当高,证明其未采取安全避孕措施。在性活跃妇女中CT流行率为1.4%。相对于年长者,年轻女性更容易延迟就诊,因而更容易引起CT感染的并发症如盆腔炎。所以加强对青少年尤其是女性的性健康教育是十分必要的。
(三)种族:1992～1996年,在英国Coventry居民中进行调查,CT流行率最高的群体是15～19岁黑人女性和20～24岁黑人男性, 单变量分析结果,男性感染CT最重要的危险因素是黑种人,相对危险度为10.4,P<0.0001。在美国旧金山青少年中,白种人的CT流行率为 180/10万,黑种人的CT流行率为1673/10万,黑种人的相对危险度为8.8。黑人女性比白人女性更容易复发。在英国3个城市的泌尿生殖诊所进行调查,发现黑人更容易感染细菌性性传播疾病,如CT,而白人更容易感染病毒性性传播疾病特别是生殖器疣。这种种族上的差异也表现为性行为的不同,例如,黑人男性报告使用安全套的比白人少。
(四)避孕措施:服避孕药或使用宫内节育器的妇女CT感染明显增多,原因可能是避孕药和宫内节育器的刺激作用,促进了CT在宫颈上皮细胞的生长。研究发现口服避孕药可增加宫颈异位的发生,使该部位感染CT的机会增多。使用安全套对性传播感染有极大的预防作用,Hiltunen- Back等[8]进行的调查中,CT感染的妇女59%报告服避孕药或用宫内节育器,无感染者使用率为42%;感染者在可能感染阶段使用安全套者为12%, 为无感染妇女使用率的一半。在20～29岁女性的随机抽样研究中,屏障避孕超过5年的妇女比从不使用或使用少于1年者危险性降低60%。因此,服避孕药或使用宫内节育器,减少使用安全套是女性CT感染的高危因素。服避孕药增加CT宫颈炎的风险,却降低盆腔炎的风险,对输卵管性不孕无影响。
(五)性活动:多个性伴不仅是CT感染也是其它性传播感染重要的危险因素。妓女中性传播疾病的流行率明显高于计划生育门诊妇女,如南非一组145名妓女的筛选发现阴道滴虫病、阴道念珠菌病、淋病、CT和细菌性阴道病分别为41.3%、40.6%、14.3%、16.4%和71%[15]。 Munk等调查20～29岁女性,有5～9个性伴者感染CT的危险是0～4个性伴的4.8倍,有10个以上性伴者感染危险降至2.8倍,性伴数增至一定数目危险性反而下降,可能与获得免疫力有关。Hiltunen-Back等调查CT感染者中32%男性和14%女性报告在近12月内有5个或以上性伴,这个比例远高于未感染者。根据调查问卷,61%男性和39%女性从偶然性伴感染CT,37%男性和61%女性从固定性伴感染CT。有趣的是仅 2%男性由妓女传染CT,但这一统计结果未经性伴通知证实。许多患者尽管有症状,仍然有性活动。因此在性传播疾病临床工作中有必要了解患者的性伴数,将多性伴者作为安全性行为咨询的目标人群。
(六)既往CT感染史或性伴有性传播疾病表现:既往CT感染史是独立的危险因素,制定预防措施时要注意检测既往有CT反复感染史者。造成反复感染的原因有:①CT感染大多缺乏明显症状,NGU中50%男性,70%女性临床无症状或症状很轻微,因而延误就医造成反复感染。②CT在人体的自然病程长。对未接受治疗的CT患者做CT连续培养,阳性结果可持续超过60天。个别报告感染持续数年。③从暴露到就诊的时间长,平均为34天,如果传染源是配偶,时间更长。在未治疗期间,1/3感染者在确诊前可能已将CT传染给新的性伴。Vuylsteke等用Logistic回归分析发现,性伴最近3个月有泌尿生殖道症状与CT感染密切相关。遗憾的是,感染者无症状的比例高,因而性伴通知和治疗作为性传播疾病预防、管理和控制的一个重要组成部分,在CT感染中尤为重要。反复的CT感染严重危害妇女的身心健康。研究表明单独一次CT性输卵管炎有自限性,但反复CT感染最终引起严重的输卵管瘢痕形成而致不孕。因为CT繁殖被获得性免疫反应所抑制,但自身免疫炎症反应仍可造成组织细胞损伤。如不治疗,20%～40%感染CT的妇女发展为盆腔炎。
(七)合并其它疾病:合并感染在性传播疾病中常见,其中淋病与CT的关系尤为密切。淋病患者CT阳性检出率增高。试验研究表明,淋球菌的存在使CT在宫颈上皮细胞内的复制能力提高100倍。Batteiger等报道74例CT复发,34例合并淋病,其中47%前后为同一血清型。故推测淋球菌有激活CT的作用,并促使CT复发。Hillis等的研究亦证实合并淋球菌感染是女性CT复发的危险因素。Dowe等用单变量分析统计了可能与CT感染相关的多种因素,发现在不同类型的诊所CT感染的危险因素不同:在性传播疾病门诊为合并滴虫性阴道炎OR=3.5,P= 0.003,在妇产科门诊为宫颈异位OR=3.9,P=0.0076。而另外几位学者报告,在不同的群体中宫颈异位都是CT感染的高危因素 。
(八)其他因素:Dowe等报告单身女性比已婚或同居者感染率高,分别为41%、27%,OR=2.2,P=0.04。怀孕史、未婚、阴道冲洗也有报道是CT感染的危险因素。
四、小结
总之,近年来国外的研究表明,沙眼衣原体所引起的泌尿生殖道感染,是性传播疾病中最常见的一种,在性活跃期感染率高。CT的传播受多种因素的影响, 其中年龄、性别、种族、避孕措施、多性伴、既往CT感染史、性伴有性传播疾病表现、合并其它疾病等因素均可成为独立危险因素。开展流行病学调查,以此为依据制定筛查措施是可行的。
（实习编辑：吴小亚）
