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粪瘘..

2007-08-26 08:47:0039健康网
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  一、原因

  阑尾切除术后形成粪瘘与下列因素有关;

  1.阑尾切除时,残端留置过短,仅作了单纯结扎而未作荷包包埋,术后结扎线脱落。

粪瘘..

  2.阑尾根部及盲肠壁炎症较重,组织水肿、脆弱,不仅不能作荷包缝合,连单纯结扎均不牢靠,术后残端或盲肠壁愈合不良,坏死穿孔。

  3.包埋之阑尾残端炎症继续发展形成脓肿,穿破肠壁。或术后并发盲肠壁脓肿或盲肠周围脓肿,脓肿穿破肠壁与脓腔贯通。

  4.术中误伤肠管而未被发现或处理欠妥,或虽已缝合修补,但愈合不良,术后修补处破裂。

  5.腹腔放置过硬的引流管,压迫肠壁引起坏死穿孔。

  6.盲肠或回肠末段原有的病变(如结核、Crohn氏病、肿瘤、炎症、放线菌病等),阑尾切除术中未被发现,或虽已发现而未采取预防措施;术后病变继续发展穿破肠壁。

  7.术后过早灌肠,致盲肠内压过高,残端破裂(术后处理失误)。粪瘘常发生在阑尾切除术后3~8天,表现为切口感染及腹膜炎的征象。拆除缝线可从切口处流出恶臭并带有粪便之脓液,如腹腔放置引流,亦可见带粪汁之脓液流出。有的病例,引流口经久不愈,形成慢性瘘管,有的可见蛔虫自瘘口钻出。如有怀疑时,经瘘口造影,可见造影剂进入肠腔,诊断即可明确。

  二、处理

  原则上以非手术疗法为主,首先扩大腹壁切口,使引流通畅,保护创口周围皮肤,联合应用大剂量广谱抗生素,加强全身支持疗法等。如腹膜炎较重,可开腹探查,但如瘘孔处之肠壁炎症较重时,切忌早期手术修补,因此时肠壁炎症水肿较剧,组织腐脆,愈补愈烂,导致不良后果(见例2)。如遇此种情况,最好将回盲部外置或行末段回肠造瘘,待炎症消退后再放回腹腔关闭造瘘口。如有下列情况须于次手术。

  1.3~6月以上经久不愈的粪瘘;

  2.瘘口远端肠管梗阻;

  3.回盲部并存之疾患(如结核、肿瘤),非手术不能自愈者。

  例1:女性,37岁,因阑尾切除术后三日,突感右下腹疼痛,体温升高,检查右侧腹肌紧张,明显压痛及反跳痛,诊断为“局限性腹膜炎”而再次手术探查,术中剪开皮肤缝线后即有带粪汁恶臭之脓液流出,拆除腹壁缝线进入腹腔,见右下腹积有脓液粪汁约80余毫升,吸净后见阑尾残端之结扎线脱落,有肠内容物自残端流出,再次缝扎加结扎残端后冲洗腹腔,右下腹置烟卷引流缝合腹壁,皮下冲洗置橡皮引流片。术后经大剂量抗菌素及支持治疗后痊愈出院。

  例2:男性,19岁,因坏疽性阑尾炎在基层某医院行阑尾切除术。术后七天出现腹膜炎而再次开腹探查,术中见盲肠壁坏死穿孔而行修补及腹腔引流术。然第二次手术后三天即有大便及脓液自切口流出,拆除缝线引流后,引流量逐日增加,并有大量稀便排出,腹壁腐蚀溃烂,患者一般状况恶化而于第二次手术后十日转院治疗。入院后经大剂量抗菌素控制感染,静脉高营养,多次输血,局部清洗换药,周围皮肤涂氧化锌软膏保护等治疗后,感染逐渐控制,一般情况好转,瘘口闭合,住院三月余痊愈出院。

  例3:女性,57岁,因坏疽性阑尾炎行阑尾切除,术中见回盲部发红肿大、发硬,似肿瘤组织,部分盲肠壁有发白坏死现象,切除阑尾后用脂肪垂覆盖残端,盲肠取材活检,因有瘘之危险,遂将回盲部提出腹腔外置。术后五日,原盲肠壁发白坏死区溃破穿孔,有大便流出,因与腹腔隔离,无腹膜炎及腹腔脓肿形成,仅行局部换药,大剂量抗菌素控制感染,瘘孔逐渐闭合。病检报告为“盲肠炎症”。待炎症控制、瘘口闭合后再将外置之回盲部放回腹腔,患者痊愈出院。

  三、预防

  1.阑尾切除时,残端最好采用缝扎或双重结扎后荷包包埋。

  2.阑尾根部和盲肠壁炎症较重,残端缝扎不牢靠,可用脂肪垂覆盖,腹腔放置引流。或盲肠壁炎症较重,术后有坏死穿孔之危险时,最好将回盲部外置。即使形成瘘也不会污染腹腔,待炎症消退、瘘口闭合后再放回腹腔。

  3.手术操作应轻柔、细致,避免损伤肠管。尤其当阑尾发炎较重,已被粘连包裹或形成脓肿时,组织充血、水肿而脆弱,分离时更应小心谨慎,切勿撕破肠壁或将肠壁误为脓腔壁而切开。

  4.腹腔需放置引流时,以软质之烟卷为好,勿使用硬质胶管,以免压迫肠壁引起坏死、穿孔。

  5.术后1~2周忌用大量液体灌肠。

 

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