认识流产

　　八、免疫因素 对原因不明者，近年来研究发现多数与免疫因素密切相关。

　　(一)组织相容抗原(histocompatibility locus antigen，HLA)：HLA复合体定位于人的第六对染色体短臂的一个区段上，至少包括4个与移植有关的基因位点：HLA-A、B、C、D/DR等。正常妊娠时夫妇HLA不相容，可维持遗传的多样性，防止致死纯合子的产生。而习惯性流产夫妇间HLA抗原相容的频率大于正常妊娠者，其中以DR抗原相同的机会更多。过多的共有抗原，阻止母体对妊娠作为异体抗原的辨认，不能刺激母体产生维持妊娠所需的抗体，缺乏抗体的调节作用。母体免疫系统易对胎儿产生免疫学攻击，而导致流产。

　　(二)抗磷脂抗体：为一组自身免疫性抗体，其中包括狼疮抗凝抗体(LA)及抗心磷脂抗体(acl)。近年来研究发现，在自身免疫性疾病，某些感染、药物，或不明原因的疾患中，如抗磷脂抗体阳性，习惯性流产发生率极高。患者常有动静脉血栓形成，血小板减少，考虑致流产的原因是由于血栓形成，引起蜕膜或胎盘功能不足。抗磷脂抗体不是作用于妊娠早期导致流产，而是作用于妊娠中、晚期使胎儿死亡，抗磷脂抗体可能是中晚期流产的因素。

　　(三)抗精子抗体：在反复自然流产(recurent spontaneous abortion，RSA)夫妇中，研究发现双方或男方血清中的抗精子抗体。动物实验证明抗精子抗体有杀死胚胎的作用。提示该抗体的存在与RSA有关。国内亦有报道女方抗精子抗体阳性多见，说明女方对精子的同种异体免疫及丈夫的自身免疫均与RSA有关。

　　抗精子抗体引起的流产，多发生在3个月以内的早期流产，即母体内精子凝集抗体持续作用于早期胚胎组织致病变，使胚胎受损而流产。

　　【病理改变】

　　由于流产发生时期不同，其病理过程亦不一致。发生于妊娠8周以前者，多数胚胎先死亡，然后底蜕膜的海绵层出血、坏死及血栓形成。因此时绒毛发育不全与母体联系不牢固，流产时多数是胚胎和整个胎囊与子宫壁完全剥离而排出，故一般出血不多。这种流产常被忽视而误认为是一次过期的月经。流出的典型标本为一厚而不透明稍有血性浸润之胚囊。囊中最厚的部分为繁生绒毛所在，放入水中，可见有绒毛漂浮。切开囊壁，囊内有少量羊水，可见胚胎或已被吸收之胚胎组织如米粒大，色灰，联系在灰色的羊膜上。发生于8～12周者，因绒毛已发育相当完全，与底蜕膜联系较牢固，往往仅胎儿或胎儿同一部分胎盘绒毛流出，而另一部分组织稽留于宫腔，影响子宫收缩，故流血甚多。有的胎儿虽已死亡，但未立即排出，胚胎周围有多次少量出血，血积在底蜕膜绒毛间隙，并可侵及胎囊，血液流出后凝结，可再次出血形成新血块，包围旧血块，胚胎为多层血块所包围，称为血样胎块，时间久后血红蛋白被吸收，则呈肉样胎块。血液凝结于绒毛与蜕膜之间，形成凹凸不平的结节状物，凸向羊膜囊，使羊膜囊被挤压变小，胎盘血循环中断，胎儿被吸收，成为结节状胎块。胎盘已形成，与子宫壁联系牢固，流产过程与早产、足月产相仿。开始阵缩，子宫口逐渐扩大，羊膜破裂，胎儿排出，随后胎盘剥离，自行排出，或稽留于宫腔。流血量可多可少，视胎盘剥离情况而不同。如胎儿死于宫内，无感染者，则变为浸软胎，胎儿皮肤及脐带均被浸软，血红蛋白沉着，而现暗红色，羊水被血所染，时间久后，则呈棕色。

　　较少见的是干尸化。羊水被吸收，胎儿的皮肤贴在骨骼上呈干枯白色，胎体被压扁，而呈纸样胎儿。

　　【临床表现】

　　一、流产的主要症状为出血与腹痛

　　(一)阴道流血：在妊娠3个月内流产者，开始时绒毛和蜕膜分离，血窦开放，即开始出血。当胚胎全部剥离排出，子宫强力收缩，血窦关闭，出血停止。故早期流产的全过程均伴有阴道出血。晚期流产时，胎盘已形成，流产与早产及足月产相似，一般流血不多。

　　(二)腹痛：早期流产开始流血后，宫腔内存有血液特别是血块，刺激子宫收缩，呈持续性下腹疼痛。晚期流产则先有阵发性子宫收缩，然后胎盘剥离，故阴道流血前即有腹痛。

　　腹痛与流血多数是进行性的，与其临床经过及进度有关。

　　二、流产的临床分型

　　流产大多有一定的发展过程，虽然有的阶段在临床表现不明显，且不一定按顺序发展。但一般不外后列几种过程，即临床分型：先兆流产、难免流产、不全流产和完全流产。过期流产为流产发展的另一种特殊情况。习惯性流产是从其反复流产这一特点命名的。但两者在流产过程中仍包含有以上临床分型。

　　(一)先兆流产(threatened abortion)：有流产的表现，但经保胎处理后，可能继续妊娠至足月者。常发生在妊娠早期，仅有少量阴道流血，伴发轻微的间歇性子宫收缩。检查时子宫口未开大，羊膜囊未破裂，子宫大度与停经月份相符，妊娠试验阳性。

　　(二)难免流产或不可避免流产(inevitable abortion)：有以上过程，但胚胎继续与子宫壁分离，流血时间长，出血量增多，超过正常月经量，且有血块排出，阵发性下腹部疼痛加剧，为痉挛性或为坠胀感。检查子宫口逐渐开大，妊娠月份较大的，有的羊膜囊已膨出或破裂;有的胚胎组织阻塞于子宫颈管中甚至露见于宫颈外口，流产势必发生，妊娠已不能继续。

　　(三)不全流产(imcomplete abortion)：常发生于较晚期妊娠(10周以后)，胎盘正在发育或已形成，流产时胎儿及部分胎盘排出，整个胎盘或部分胎盘仍附在子宫壁上，子宫不能很好收缩，以致阴道流血甚多。残留的胎盘日久可形成胎盘息肉，反复出血，且易诱发感染。

　　(四)完全流产(complete abortion)：通过先兆及难免流产过程，在短时间内胚胎组织完全排出，流血、腹痛停止。

　　(五)稽留流产(missed abortion)：亦称过期流产或死胎不下。系指胚胎死亡而仍稽留于宫腔内者，且孕产物一般多在症状产生后1～2个月内排出。因此，皆规定胚胎停止发育后2个月尚未自然排出者，称为稽留流产。孕妇多有早期妊娠先兆流产经过，此后子宫不再长大，反渐缩小，且亦不象一般妊娠那样柔软。妊娠试验从阳性变为阴性，胎盘机化与子宫壁紧密粘连，不易分离。另一方面因性激素不足，子宫收缩力降低，不易排出而稽留宫腔。胚胎死亡后，胎盘溶解，产生溶血活酶进入母体血液循环，引起微血管内凝血，消耗大量凝血因子，稽留宫腔时间愈长，引起凝血功能障碍的可能性愈大。近年来B超广泛应用于临床，停经6～7周时即可探及胎囊、胎芽。如疑及胚胎停止发育，可用B超观察，及时做出诊断及处理。故有人提出现今是否再用稽留流产一词，但临床上也有症状不明显，未引起患者注意，来诊时胚胎死亡稽留宫腔为时较长者。

　　(六)习惯性流产(habitual abortion)：连续3次以上自然流产称为习惯性流产，且流产往往发生于同一月份，而流产的过程可经历前述的临床分型。

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