雌激素替代疗法面面观

　　有些人将更年期比作为“多事之秋”，对这形象性的比喻，刘女士近几年来深有体会。

　　年轻时的刘女士爱好文体活动，平时不是唱就是跳。活泼开朗的性格和爱好体育活动的习惯，使其虽说不上身强力壮，却也是与医药无缘。即使偶患伤风咳嗽感冒，也不用去医院看病，只要吞服几粒“头孢”，喝几口“咳嗽药水”，再服一片退热片，盖上被褥，睡一觉出身汗，就病去身爽没事了。可是前几年到了更年期以后，事情就没有那么简单了。先是一会儿热，热得出汗，只得脱衣；要不了几分钟又感到凉，赶快再添衣。过了一会又热，再脱衣，又凉，再添衣。衣服脱了穿，穿了脱，忙忙碌碌。过了一段时期，感到全身不舒服，到处疼痛。去医院看看，都说没有什么大病，只是更年期综合征而已，是雌激素水平低下的缘故。这年冬天下了一场雪，第二天又结冰。刘女士晨起锻炼时不慎摔了一跤，拍了片子，说是骨质疏松引起的骨折，罪魁祸首又是雌激素水平低。刘女士心想：以前我怎么没听说有雌激素水平低下，而到了更年期怎么会低？

　　刘女士之所以会产生如此的疑问，是因为不了解生理知识的缘故。人体内的激素，并非是同人类“与生俱来”，而是“从无到有，由少到多”，再以“从多到少”而陪伴人的一生的。人在幼童时期，由于体内没有性激素，如果不观察生殖器，人们是难以辨别其性别的。到了青春发育期，体内产生了性激素，刺激人体第二性征发育，人们就十分容易在外观上区别是男性还是女性了。到了更年期，犹如夕阳西下，性激素水平日益低下，人体逐渐衰老，其中有些人便发生了更年期综合征、骨质疏松等疾病。其原因，就是因为雌激素水平低下的缘故。有资料表明，大约有75％～85％的更年期妇女患有更年期综合征中的某些症状，但由于症状轻重不同，只有15％的女性会因症状严重而就医。什么原因呢？这与当事人对雌激素下降的适应性有关。假如激素水平下降速度较快，人体不能适应，就会出现更年期综合征的症状；如果雌激素降低的速度较慢，当事人能逐渐适应这一变化过程，那么就不会出现更年期综合征的症状。由于有75％～85％的女性较难适应，所以绝大多数妇女难以逃脱更年期综合征的困扰。需说明的是，许多更年期妇女常因个别特殊症状而求助于相应的专科医生，例如，有潮热、出汗者，常会去看中医；情绪障碍明显者，求助于心理医师；骨折者，求助于骨科医师；失眠、心悸、头痛、头晕者，求助于内科医师；阴道出血或白带增多者，求助于妇科医师。她们把一个全身性的病态表现，分割成一组组的症状来治疗，因此效果也只能是极短暂的。因为更年期综合征是一个包括全身各系统、各器官逐步由生理状态发展到病理生理状态的演变过程，在这个时期内有很多与年龄有关的疾病同时发生，社会经济问题、家庭生活问题造成的精神、心理问题也参与其中，使得更年期综合征成为一个名副其实的“综合征”。

　　既然更年期综合征的症状是由于雌激素水平低下造成的，那么，补充些雌激素不就没事了吗？这种“缺啥补啥”的作法，就是“激素替代疗法”的“理论基础”。实践证明，激素替代疗法确实能改善甚至能消除部分更年期综合征的症状。例如，有些更年期综合征病人，用了“利维爱”以后，忽而潮热，忽而发冷的感觉消失了；原先情绪容易激动，好发脾气，现在也能控制了；自己也感到不再像以前那样凡事容易焦虑、紧张、担忧了，情绪较前平静了不少，如此等等……

　　不过，任何事情都是一分为二的，有其利也必定有其弊端。激素替代疗法自然也不例外。本世纪初，美国国立卫生研究院在美国医学杂志上发表文章，认为激素替代疗法弊大于利，甚至容易诱发癌症，因此建议停止使用这种治疗。这家发表在美国JAMA杂志上的文章，所研究的对象是50～79岁（平均63岁）的绝经后的妇女，采用的是妇女健康启动（WHI）临床研究的中期报告，是在美国进行的一项大规模、多中心、随机对照的临床试验。该研究的目的，是评价美国绝经后的妇女长期使用雌－孕激素连续联合补充治疗的受益与风险之比。研究的主要终点是心血管疾病（非致死性心肌梗死及心血管疾病死亡）及浸润性乳腺癌的发生率；次要终点包括髋骨骨折、结肠癌、子宫内膜癌、卒中、肺栓塞及其它各种原因引起的死亡等。实际上，WHI仅仅是众多研究中的一个，它的主要目的是研究雌、孕激素联合治疗与心血管疾病和乳腺癌发病风险的关系，并没有全面总结雌、孕激素联合治疗的优点，所以，这项研究带有一定的局限性。

　　在激素替代疗法的早期，由于经验不足，对妇女单纯补充雌激素。后来发现，单纯使用雌激素会导致子宫内膜癌的发病率上升，于是，在上世八十年代中期以后，雌－孕激素联合疗法的使用就逐步上升。实践发现，这一联合疗法可有效抑制子宫内膜癌的发生。但是也有不同意见。最近，世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）对复合雌－孕激素的致癌性进行评估，又把复合雌－孕激素疗法列入致癌目录。

　　那么，对于激素替代疗法，是否每个更年期妇女都可以使用，“来者不拒”呢？那倒也不是。因为激素替代疗法和任何治疗一样，也有它的适应症和禁忌症，不能滥用。激素替代疗法的适应症是治疗更年期综合征，泌尿生殖道和皮肤退化，更年期情绪低落，良性妇科肿瘤卵巢切除术后的激素不足症状，预防绝经后的骨质疏松，原发性和继发性闭经（除外妊娠），月经周期紊乱。其禁忌症为：妊娠，哺乳，严重的肝功能损害，黄疸，以往妊娠期间有持续性瘙痒，以前或现在有肝脏肿瘤，子宫肌瘤，卵巢或乳腺肿瘤，或者怀疑罹患这些肿瘤，子宫内膜异位症，以前或现在有血栓栓塞性疾患，伴有血管损害的严重糖尿病，镰状红细胞贫血，脂肪代谢紊乱，妊娠期有疱疹史以及在妊娠期间有耳硬化症恶化的病史。

　　此外，即使更年期妇女有激素替代疗法的适应症，也只能短期使用，不宜长期使用。假如使用时间超过4年，就要考虑其相对风险。到目前为止，妇科医师认为激素替代疗法对改善绝经后妇女的绝经期症状，是其它化学药物所无法替代的。不过，在考虑使用前还是得严格掌握它的适应症和禁忌症，需要做一套检查，如妇科检查、乳房检查、内分泌测定，B超监测子宫、子宫内膜、卵巢，必要时还得作“诊刮”等。在使用的过程中还要定期复查。而且，激素替代疗法在使用的过程中，在剂量、配伍方案以及使用时间等方面要个体化，根据每个人的具体情况进行调整。假如出现以下一些现象时，就应立即停止使用：首次出现偏头痛，或发作频率增加的严重头痛，突发性感觉障碍（如视觉或听觉受影响），首次发现血栓性静脉炎或血栓栓塞症状（如下肢疼痛、肿胀严重、无明显诱因在呼吸或咳嗽时刺痛），胸部疼痛或憋闷感，以及黄疸、肝炎、全身瘙痒、癫痫发作次数增加、血压明显升高、妊娠等。个别病人服药后可能会出现恶心、呕吐等消化道症状。此时可以在饭后立即服药，以减少药物对胃黏膜的刺激，还有利于恶心呕吐症状的减轻或消失。少数病人服药后可能会出现乳房胀痛，或乳房小叶增生症状明显时，应去医院检查一下，以决定是否还能继续使用激素替代疗法。

　　目前用作激素替代疗法的药物，常用有利维爱、替勃隆、克龄蒙、蓓美安、蓓美力、补佳乐以及安宫黄体酮等。具体使用方法可遵从医嘱。医生建议，此类药物最好放在晚饭后15分钟内服，以减少药物对胃的刺激，或者在晚上临睡前服（服药前应吃些少量的点心，避免空腹服药）。之所以在临睡前服药，是因为药服下去以后就上床，即使有轻微的消化道反应，人在睡眠中是不会觉察到的。到了次晨，药物早就吸收入血，胃部不适症状也就不会存在了。作为患者，在采用激素替代疗法之前，如果自己罹患下列疾病的话，应事先告诉医生，让医生权衡利弊，以决定是否需要使用激素替代疗法。如果必须要用的话，应在医疗监护下使用。这些疾病为：糖尿病、高血压、静脉曲张、耳硬化症、多发性硬化、癫痫、卟啉症、手足抽搐、小舞蹈病等。

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（实习编辑：范立明）

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