外阴良性肿瘤vulvaEBEnIGnTumour

　　中医病名瘤。

　　定义及释义

　　女性外阴部良性肿瘤比较少见，通常分为两类，一是由上皮来源的肿瘤，有乳头状瘤、色素病和汗腺瘤；二是中胚叶来源的肿瘤，有纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、颗粒细胞肌母细胞瘤、血管瘤与淋巴管瘤等。由于肿瘤的来源不同，其病因病理亦不相同。临床上应依据肿瘤的外观形状及病理检查方能正确诊断。

　　病机探微

　　中医学认为，本病的发生主要是瘀血、痰饮、浊气停留于体表组织而产生的赘生物。薛己认为：“夫瘤者留也，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血乖违。”是内脏功能失调而引起的一种疾病。

　　病理生理学

　　一、乳头状瘤：表面为增生的表皮细胞，覆盖于一个指状的疏松纤维基质之上，表皮增厚以棘细胞层和基底细胞层为主，有的地方角层向下凹陷进入肿瘤组织内，形成囊腔，腔内为角化物质，腔外围有一层鳞形上皮。多数病例肿瘤内可见黑色素沉着。

　　二、色素痣：痣细胞呈黑色，细胞呈卵圆形、半圆形或立方形，细胞膜清楚，细胞内为黑棕色细颗粒，核仁不清楚。位于真皮深部的痣细胞常呈梭形，胞浆内无色素，表示痣细胞老化。

　　三、汗腺瘤：瘤体较小，低倍镜下可看到瘤的轮廓。因瘤体压迫周围组织，常形成纤维性包膜，四周有炎性细胞浸润。多数为导管内乳头状腺瘤，少数可有圆柱瘤样结构。汗管瘤镜下见真皮内有许多散在小囊状导管，管内壁被覆有两层上皮。

　　四、纤维瘤：肿瘤切面为灰白色致密的纤维组织，交错排列或是漩涡状；有的瘤组织由较成熟的纤维组织构成；有的细胞丰富常发生粘液变性，纤维束交错排列。

　　五、脂肪瘤：瘤外有完整的包膜，表面呈分叶状，切面呈黄色。瘤组织几乎接近正常脂肪组织，瘤间质由纤维组织及血管构成。如纤维组织或血管增多时，可称其为纤维脂肪瘤或血管脂肪瘤。

　　六、颗粒细胞性肌母细胞瘤：瘤细胞大略呈多角形，但细胞边界不清晰，胞浆内有大量嗜酸性颗粒，核小而圆，深染，50%的病例覆盖瘤体的上皮组织呈假上皮瘤样增生。

　　七、平滑肌瘤：镜下与毛发平滑肌相同，主要由相互交织的平滑肌纤维束组成，间杂有不同数量的胶原纤维束，无包膜；肌纤维胞浆丰富，着伊红色，胞核细长而两端钝。有时与胶原纤维很难区别，此时用安尼林染色肌纤维染红色，胶原纤维染蓝色。

　　八、血管瘤：镜下有两种结构，一为无数的毛细血管，另一为腔不规则扩大，壁厚薄不一的海绵状血管。

　　九、淋巴管瘤：切面多呈囊状。镜下见一群大小不同薄壁管腔衬以扁平内皮细胞，腔内为浅伊红色液体。

　　十、神经纤维瘤部分肿瘤可见间质有明显的粘液变性，主质中瘤细胞核细长呈波纹状、扭曲状、末端较尖，银染色有时可证实其内有神经轴突。与神经鞘瘤不同，核不呈栅状排列。巨检上与神经鞘瘤也不同，此瘤没有包膜。

　　诊 断

　　中医诊断

　　辨 证:

　　对瘤的辨证，要以局部表现和全身症状相结合，进行脉证合参，辨证论治，方能诊断准确，治疗及时，无后顾之忧。

　　1、肺气郁滞

　　主证：局部表现为多发性皮下结节，大小不等，并呈念珠状排列，质地柔软，过大则下垂，用手指压扁，放手后又弹起，皮色不变或有色素流着，表面光滑，无痛感。伴有胸闷气短，畏寒自汗。舌质淡，苔薄白，脉沉弱。

　　分析；肺主气，由于劳倦过度，肺气损伤，卫外不固，寒邪侵袭，气结为肿；肺气不宣则胸闷气短；卫阳被寒邪所遏则畏寒肢冷；舌脉均为肺气郁滞之象。

　　2.血热妄行

　　主证：局部表现为瘤高出皮肤，是小团块状或片状，压之褪色，松手还原，外观呈暗红或紫色，按之柔软，状如海绵，界清，无痛痒感；伴心烦失眠，多梦，小便短赤。舌质红，苔薄黄，脉弦数。

　　分析；心主血脉，心火炽盛，迫血妄行，溢于脉络为肿；心火扰及神明则心烦失眠多梦；心火下移小肠则小便短赤；舌脉均为心火炽盛之象。

　　3.脾虚痰湿

　　主证；局部表现为癌自肌肉肿起，大小不等，柔软如绵，可压扁，推之可移，界清，无痛感；或基底部可推动，但与表皮粘连，瘤中心皮肤有小孔，有皮脂溢出，味臭；均伴有脘腹满闷，食欲不振，四肢困重，白带量多。舌质淡胖，苔白腻，脉滑。

　　分析：脾主肌肉，过度饮食，劳倦伤脾，脾失健运，聚湿为痰，痰气郁结为肿；痰湿中阻则脘腹满闷，湿性重浊则四肢因重，白带量多，舌脉均为脾虚湿困之象。

　　西医诊断

　　诊 断：

　　1.外阴肿瘤多属表在性，但由于位置隐蔽，不易察觉，更不引起重视。因此，早期诊断，早期治疗是防癌的关键。临床检查时，应详细询问发病过程，全身主要疾病及其相互关系。并注重视诊观测肿瘤或溃疡的部位、大小及周围边缘的形状，表面光滑、粗糙，还是凸凹不平。皮肤或粘膜的颜色有无改变，有无分泌物及微裂等。同时配合触诊，们清肿瘤的软硬度及基底的活动性。双侧腹股沟淋巴结是否肿大，活动性如何。阴道、宫颈、子宫、附件等有无病变。

　　2.化验及病理检查，是本病诊断的关键。

　　活体组织切片检查：

　　甲苯胺蓝(toluidine)染色试验：清拭后用l%甲苯胺蓝溶液涂擦，待干后，再用l%醋酸溶液脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则病区不脱色，为阳性。说明不全角化细胞着色所致；

　　激晶法：用新型的胆笛型晶液材料，粘附肿瘤部位。根据病区体温升高的变化，呈现不同色斑，以诊断肿瘤的性质。此法简便易行，快速，适应于表浅肿瘤，符合率达80%。

　　3.外阴部的平滑肌瘤诊断比较容易，但重点是排除肉瘤变，以避免误诊。首先观察肌瘤的大小：根据Tavqggodci的资料，肌瘤超过scm直径，肉瘤变或复发的机会就较多；其次是肌瘤轮廓是否清楚：若肌瘤周边假包膜清楚，很容易核出，则恶变少。相反，则恶变机会多；核分裂的频度：细胞分裂相越多，恶变的可能也越大；富细胞的程度：富细胞并不代表肌瘤恶变，但可表示细胞增生活跃，可以说是肉瘤变的前驱变化，必须慎重对待。

　　病 史：发病缓慢，不易察觉。

　　体 征：

　　一、乳头状瘤：外阴部鳞状上皮的乳头状瘤比较少见，多发生于阴唇，往往是单个性、生长缓慢，以中年以上的妇女多见。肿瘤呈一个软的疣状增生物，表面有油脂性物质。其大小可由数毫米至数厘米直径，呈指状突出于皮肤表面，大的乳头状瘤因反复的摩擦，表面可溃破、出血、感染，乳头状瘤一般无明显临床症状，但可有外阴瘙痒史和局部炎症史。

　　二、色素痣：色素痣可表现为淡棕、深棕或黑色。大小一般为0.1～1cm直径，表面平坦或略隆起，有的光滑，有的粗糙，有的可有毛发。生长较缓慢。色素痣对性激素的刺激较敏感，往往在青春期增大、变黑。活动期或恶性变时，可表现为色素痣颜色加深，周围皮肤发红。有渗出、出血、结痂及形成小溃疡；局部灼热、刺痒及疼痛，伴腹股沟淋巴结肿大。

　　三、汗腺瘤：大汗腺瘤好发于大阴唇，多见于成年后。肿瘤界限清楚，隆起周围皮肤的结节直径一般小于1cm。偶可囊性变，达鸡蛋大小。瘤与覆盖表面的薄层上皮粘着，但瘤体可被推动。结节质地软硬不一。生长缓慢，无症状。有时囊内的乳头状生长可突出溃破囊壁之外，有少量出血症状，亦可发痒。

　　四、纤维瘤：此瘤多数位于大阴唇，少数见于小阴唇、阴蒂及圆韧带。临床上不常见，多发生于生育期年龄妇女。肿瘤大体呈圆形，形状不规则，光滑，质硬，有下坠感及疼痛，可有排尿困难及性交障碍，如被覆上皮溃破，可有出血及分泌物增多。患者可看到或触及肿物。五、脂肪瘤：瘤体小者无临床表现，著变大外阴部可有下坠感，溃破时则引起出血。瘤软呈分叶状，偶见高出皮肤似皮赘。位于皮下脂肪内者，境界清楚，可推动，位于大阴唇者，可见隆突性肿块。

　　六、颗粒细胞性肌母细胞瘤： 好发于大阴唇，位置可稍深，浅表者占多数。少数可高出皮肤表面，覆盖瘤体的皮肤常色素减少。肿瘤生长较缓，为无痛性硬结节。当肿瘤表面有溃破时，可局部有渗出、疼痛，易误认为癌。肿瘤直径约l～4cm，无明显包膜。

　　七、平滑肌瘤：外阴平滑肌瘤直径为1～11cm，一般呈哑铃形，质地坚硬，分叶状。多无蒂而有宽的基底，能活动。可渐长大而使行动不便、坠感；向阴道旁生长，可使性交困难。可有疼痛或压痛。

　　八、血管瘤：常生长于大阴唇，有时可在阴阜见到，呈小红血管痣，或蓝、红海绵状肿物，柔软，边界不十分清楚。可以发展较大。一般无症状，但大的海绵状血管瘤会引起压迫症状和坠重感。

　　九、淋巴管瘤：呈单个或多个浅红或灰白色囊性结节，小则直径6mm，大则达儿头大。

　　十、神经纤维瘤：瘤体小，临床多无症状，有时它是全身性神经纤维瘤病在外阴的表现。皮肤常伴有咖啡牛奶斑。

　　体 检：可有不同的体征。

　　活体组织切片检查：

　　甲苯胺蓝(toluidine)染色试验：清拭后用l%甲苯胺蓝溶液涂擦，待干后，再用l%醋酸溶液脱色，如有非典型增生，原位癌或浸润癌，则病区不脱色，为阳性。说明不全角化细胞着色所致；

　　激晶法：用新型的胆笛型晶液材料，粘附肿瘤部位。根据病区体温升高的变化，呈现不同色斑，以诊断肿瘤的性质。此法简便易行，快速，适应于表浅肿瘤，符合率达80%。

　　鉴别诊断

　　1.外阴尖锐湿疣：此病与典型乳头状瘤极为相似，组织学上也难以区分。尖锐湿疣呈多发性，系病毒感染引起，可以消退。

　　2.外阴癌：外阴癌呈浸润性生长，有痒痛感，易破溃，需作组织学检查确诊。

　　3.皮赘：皮赘应与带蒂软纤维瘤鉴别，前者体积较小，可复发，后者为单发，体积稍大。

　　预 后

　　汗腺瘤一般都是良性，预后良好。

　　治 疗

　　中医治疗

　　治法与方药：

　　本病的中医治疗，多数是以内消为主。根据《外科正宗·瘿瘤治法》，归纳起来为行气散结、破瘀消肿、化痰软坚三大法。瘤内源于五脏，引起气结、血瘀、痰凝的原因各不相同，因此，要针对病变脏腑和不同病因，选方用药，灵活辩证论治。

　　一、辩证选方

　　1.肺气郁滞

　　治法：宣肺调气，解郁散结。

　　方药：通气散坚丸加减。人参、桔梗、川芎、当归、花粉、黄芩、枳实、陈皮、半夏、白茯苓、胆星、贝母、海藻、香附、石菖蒲各30g。体虚乏力者加黄芪30g；若自汗者加白术10g，防风15g。

　　2. 血热妄行

　　治法：清心凉血，散瘀消肿。

　　方药：芩连二母丸加减。黄芩、黄连、知母、贝母、当归、白芍、羚羊角、生地、熟地、蒲黄、地骨皮、川芎各 30g，生甘草 4.5g。若口干、舌红少津者加沙参20g，麦冬15g，花粉 25g；小便短赤者加木通15g，山栀10g。

　　3.脾虚痰湿

　　治法：健脾宽中，解郁化痰。

　　方药：十全流气饮加减。陈皮20g，赤苓15g，乌药10g，川芎10g，当归15g，白芍15g，香附20g，甘草10g，青皮10g，木香15g，生姜10g，大枣10枚。若肢体困重者加茯苓20g，白术15g；若胃院痞闷者加苍术15g，厚朴10g，半夏10g。

　　二、专方验方

　　1.柴胡、白芍、赤芍、茯苓、昆布、夏枯草各15g，白花蛇舌草、海藻、钩藤各25g，牡蛎50g。水煎服。

　　2. 巴豆3g，冰片5g，制草乌10g，生大黄、青木香、土鳖虫各15g，威灵仙30g。脂肪瘤加草果仁18g，炒莱菔子21g，炒苍术15g；纤维瘤加白花蛇15g，细辛8g，羌活10g。将各药研细和匀，密封备用。用时取适量，用白醋和白酒(1: 2)调敷患处，每两天换药一次，疗程不限，病愈停药。

　　3.甘遂60g，甘草60g。二味分别研粉加水熬成膏，用毛笔先蘸甘草膏涂瘤体以外四周，继用另一支毛笔蘸甘遂膏涂在瘤体上，二膏之间必须相距一线，每日涂 3～4次，对体表血管瘤有效。

　　三、其它疗法

　　外治法

　　1.神经纤维瘤：局部敷消瘤二反膏(甘遂、芫花、大戟、甘草、各等份，研细末用醋或姜汁调敷)，如瘤体长太大而妨碍肢体活动时，可行手术切除；对头大蒂小者，可用芜花线或双套结结扎处理。

　　2.血管瘤：血管瘤体积不大者，可用针穿刺抽出血液，压迫止血后，外敷清凉膏〔芙蓉叶60g，梅片少许，凡士林300g，研匀)。并加压包扎固定，可以使瘤体消失；根蒂细者，可手术切除，并即用银烙匙烧红烙之，有止血不溃不再生之效；血管瘤误触破流血不止，可外用桃花散(白石灰0.5升，大黄片45g，先将大黄煎汁，白石灰用大黄汁发成末，再炒，以石灰变成红色为度，将石灰筛细备用)止血。

　　3.脂肪瘤：瘤体过大，引起疼痛，尤其出现恶变征象时，应迅速手术切除；成形未大及根蒂小者，可用枯瘤方(白砒、硇砂、黄丹、轻粉、雄黄、乳香、没药、硼砂各3g，斑蝥20个，田螺3个)点敷，使其枯落，以敛瘤膏(血竭、轻粉、龙骨、海螵蛸、象皮、乳香各3g，鸡蛋15个煮熟用黄，熬油1小时)收功。

　　4.皮脂腺囊肿：手术将囊肿摘除。合并感染形成脓肿时，应切开引流，清除皮脂和脓液，再用棉球蘸少量稀释后的白降丹(水银、硝石、皂矾、硼砂、食盐、雄黄、朱砂)塞入腔内，化去包囊，待囊壁蚀尽后，再用生肌药收口，愈合后不易复发。

　　中药：

　　1、清肝芦荟丸：具有清肝解郁，养血舒筋之功效。主治火旺血燥筋挛者。每次1丸，每日3次，宜饭前服用。

　　2.通气散坚丸：具有宣肺调气，化痰散结之功效。主治气瘤。每次1丸，每日3次，宜饭前服用。

　　3.，顺气归脾丸。具有健脾益气，宽中化痰之功效。主治脾气郁结，气虚生痰而致肉瘤。每次9g，每日3次，饭前温开水送服。

　　4. 芩连二母丸：具有清心凉血，化瘀散结之功效。主治心火妄动、迫血沸腾之血瘤。每次1丸，每日3次，宜饭前送服。

　　西医治疗

　　关于本病的治疗，目前仍以手术切除为主。

　　一、一般治疗

　　外阴良性肿瘤，一般以手术切除为主。血管瘤、淋巴管瘤可用放射性同位素、深部X线或镭照射治疗。

　　二、对症治疗

　　1.乳头状瘤：此类肿瘤约2%～3%有恶变倾向，故应手术切除为宜。手术当时作冰冻切片检查，如标本内有恶变证据考，则应作广泛的女阴切除。

　　2、色素痣：外阴色素痣容易导致恶变，宜行预防性切除术，但隆起或带毛的色素痣恶变机会就少，可不急于切除。如伴疼痛、出血则应切除。对于平坦的周边活跃的外阴交界痣、复合痣，尤其到青春期性激素活跃时，其恶变机会增加，应在妊娠前进行彻底切除。

　　3.汗腺瘤。一般的治疗方式先作活组织检查，肯定诊断后再作局部切除。

　　4.纤维瘤：手术切除，标本送病理检查。局部切除后，一般无复发。

　　5、脂肪瘤：小的脂肪瘤，一般无症状，也无多大危害，可不处理，如果肿瘤较大，则可手术切除。

　　6.颗粒细胞性肌母细胞瘤：手术切除，标本送病理检查。

　　7. 平滑肌瘤：浅表或有蒂肌瘤，局部切除。若肌瘤在较深部位，则可切开包膜将肌瘤剜出，这样出血较少，可以不动包膜。但如包膜不清，周边浸润，或冰冻切片细胞分裂活跃，应作稍广泛的女阴切除。此外，平滑肌细胞有上皮细胞样变化者，不论是局处性还是广泛性变化，也不论肌瘤的大小，都要有足够的切除，不能作肌瘤剜出，因为此肌瘤极易复发。

　　8. 血管瘤、淋巴管瘤；浅表者可用32P、90Sr敷贴，效果良好，最好在3岁以内使用。其次为冷冻疗法、面积不大者，也可用硬化剂，如尿脂奎宁液局部注射或分散注入损害处；或用5%鱼肝油酸钠皮损内注射。也可用电灼、电解、电凝固、X线、激光等治疗。面积小者亦可手术切除。

　　9. 神经纤维瘤；此瘤极少恶变，如无症状，不一定手术，若影响生理功能者，可考虑手术切除。

　　其他治疗

　　治疗上以手术摘除比较理想，但对于多发性及不宜于手术的肿瘤，中药内外兼治可发挥一定作用，中西医结合治疗，可以提高疗效。

　　历史考证

　　《诸病源候论》说：“瘤者，皮肉中忽肿起，初梅李大，渐长大，不痛不痒，又不结硬，言留结不散，谓之为瘤。不治，乃至？？大，则不复消，不能杀人，亦慎不可辄硬。”指出瘤是生于体表，发展缓慢，一般无自觉症状，长期不易消散的一种局限性肿块。

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