58例胎盘早剥诊治分析

　　胎盘早剥是严重威胁母儿生命的产科急症，围产儿死亡率高达20%～35%(1)。胎盘早剥起病急，发展快，若诊断、处理不及时可危及母儿生命(2)。现对我院58例胎盘早剥病例诊断和治疗进行分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1胎盘早剥发生率：我院1994年1月～1998年6月分娩19017例，胎盘早剥58例，全部病例均在产后检查胎盘确诊，胎盘早剥发生率3‰。

　　1.2 年龄分布：≤25岁18例，26～34岁35例，≥35岁25例。

　　1.3 发病的胎产次与孕周：初产34例(58.6%)，经产24例(41.4%);28～33周8例，33～37周25例，>37周25例。

　　1.4 妊娠合并症：妊高征18例，胎膜早破11例，羊水过多、多胎、尖锐湿疣各1例。其中24例无任何合并症，占44.8%。

　　1.5 诱发因素：发病诱因有记录者6例，分别为提水，拖地，性生活，跌跤，外倒转。

　　1.6 临床表现：腹痛伴阴道流血21例(36.2%)，胎心异常伴产兆28例(48.3%)，无原因早产16例(27.6%)，高张子宫12例(19.0%)，子宫压痛6例(10.3%)，血性羊水12例(19.0%)。

　　1.7 B超：胎盘后有小片状液性暗区12例，胎盘变形、附着面缩窄10例，胎盘增厚7例。B超诊断率为39.7%。

　　1.8 诊断：58例均在产后检查胎盘发现凝血块而确诊。产前诊断胎盘早剥产后证实者26例，其余拟诊为先兆早产，胎膜早破，足月临产，胎儿窘迫等。产后检查胎盘：完全剥离5例，剥离面1/2 12例，剥离面1/3 8例，脐带<40cm 12例。

　　1.9 处理方式：根据患者出血量多少，胎心状况，孕龄，产程进展及有无并发症用不同的方式。自然分娩：24例，用于胎心音好、产妇出血少，已临产者，或胎心不好、出血多，但宫口已开大，很快阴道分娩者。手术产：30例，胎心慢或母亲出血多的活胎，短期内不能娩出者，或胎心已消失，隐性出血多，未临产者。产钳或负压吸引产：1例，用于胎心不好，宫口开全，先露较低者。臀牵引或头皮牵引：1例，用于死胎，或胎儿较小难以成活者。期待疗法：2例，主要是观察或安胎，用于胎龄小无急性早剥征象者，或疑为先兆早产者。

　　1.10 结果：(1)产妇情况：无一例孕产妇死亡，剖宫产率58.6%(30/58)，产后出血31.0%(18/58)，子宫卒中8例，并发DIC 3例。宫腔内积血及血块最少150ml，最多1500ml，总失血量最少500ml，最多3500ml，合并低纤维蛋白原血症及血小板<10× 109/L5例。(2)胎婴儿情况：死胎8例，死产2例，新生儿死亡4例，其中2例死于肺不张，较正围产儿死亡率20.7%(12/58)。

　　2 讨论

　　2.1胎盘早剥的诊断：胎盘早剥的典型症状腹痛伴阴道流血占36.2%，产前诊断率低，只有44.9%，因此临床上不能用主诉无突发性持续性剧烈腹痛而忽视对胎盘早剥的诊断。从本组病例看，胎心异常伴产兆占48.3%，无原因早产27.6%，死胎占13.8%，因而上述情况或者产程中突然发现阴道流血增多伴胎心音异常应想到本病。典型病例不难诊断，不典型病例要严密观察，以免漏诊。在阴道分娩的24例中，有17例是产后检查胎盘时发现，剖宫产30 例中，有9例指征不是早剥，而是胎儿窘迫7例，重度妊高征1例，臀位合并胎膜早破1例，提示要加强对本病的认识，提高产前诊断率。

　　2.2 处理：胎盘早剥为产科急症，严重危及母胎安全，胎儿未娩出前，胎盘可能继续剥离，难以控制出血，持续时间越长，病情越严重，并发凝血功能障碍的可能性也越大(3)，及时终止妊娠为本症治疗的重要一环。及早剖宫产是抢救胎盘早剥母胎生命的有效措施，适当放松剖宫产的指征不但可使孕产妇死亡率下降，也可降低围产儿死亡率(3)。我院近年除积极防治休克及凝血功能障碍外，将及时剖宫产做为处理胎盘早剥的重要方式，本组围产儿死亡率20.7%，比国内报道稍低 (1)，可能与此处理方式有关。及时剖宫产还可避免发生凝血功能障碍及防止严重并发症的发生。有一例胎盘早剥17小时外院转入，胎心音消失，纤维蛋白原 0.5g/L，血小板4.0×109/L，立即剖宫产，胎盘已全部剥离，宫腔积血及血块1000ml，总出血量多达3500ml，子宫卒中合并DIC，需行子宫切除术。目前，以初产妇分娩居多，产程进展不如经产妇快，有些早剥一旦发生，进展迅速，因此就算是轻型的早剥，已足月妊娠未临产;初产妇胎盘早剥，阴道出血量多，估计短时内不能结束分娩者，应行剖宫产，死胎病情重或未临产估计不能在6小时内结束分娩者亦应行剖宫产终止，以免发生凝血功能障碍及切除子宫。经产妇出血量不多，胎心好，产程进展快，严密观察下阴道分娩并尽量缩短产程。胎龄小，估计难以成活、死胎临产，宫口开大行人工破膜，行头皮牵引加速产程进展。期待疗法中2例分别于孕32+3周及33周时发生早剥，期待过程严密观察胎心音及阴道出血量，子宫底有无升高，B超随诊，妊娠至足月分娩，新生儿体重分别为2.4kg和3.1kg。提示期待疗法可延长孕周。但期待期应随时作好剖宫产的准备(2)。

　　胎盘早剥处理，根据患者出血量多少，胎心状况，孕龄、产程进展及有无并发症而用不同的方式，一旦确诊，争取在早剥症状发生后6小时内娩出胎儿(3)。

（责任编辑：钟少玲）

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