话说脊柱结核

　　说到脊柱结核，就要先说肺结核。结核病首先发生在肺部，然后通过血液的传播，可以到全身很多系统，如骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。骨结核就是一种继发的病灶。

　　脊柱结核在骨结核中约占50％左右，较四肢关节结核发病率为高。脊柱结核中的绝大多数为椎体结核，占99％以上，附件结核仅占1％以下。椎体结核发病率如此之高，是由脊柱的生理解剖特点决定的：（1）整个脊柱有23个可动椎体，椎体数目多；（2）脊柱是人躯体的中轴，椎体负重大，劳损多；椎体上肌肉附着少，松质骨成分多。由于结核菌易于在血流缓慢、劳损多的部位存留繁殖，因此易于在椎体部位“定居”。同时，椎体营养动脉为终末动脉，易于因细菌感染而阻塞，导致病椎血液供应不足，抗病能力下降，形成结核病灶。患者年龄多在30岁以下，约占73％。成年病变易发生在椎体上、下缘，以溶骨破坏为主，引起椎间隙变窄。病变椎体受压后，可导致病理性压缩骨折，严重者甚至高位截瘫。

　　脊柱结核由于部位较深，早期症状不明显，给诊断带来一定的困难。如有以下表现应引起注意：午后低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏无力等。疼痛一般是最先出现的症状，多为轻微钝痛，休息时轻，劳累时重，咳嗽、打喷嚏或拎东西时加重。有的患者夜晚和早起时疼痛，活动及行走后减轻或消失。如病变压迫脊髓和神经根，疼痛可能相当剧烈，并沿神经根放射。

　　从外观上看，患有脊柱结核的人往往伴有肌肉痉挛、姿势异常和运动受限。其中颈椎结核者常有斜颈畸形，头往前倾，活动困难：胸、腰椎结核病人不能弯腰拾物，只能笨拙而机械地屈髋、屈膝、挺腰下蹲，一手撑大腿，另一手去拣地上的东西。对初步判定为脊柱结核患者，应做常规的X线检查，以发现脊柱生理弧度的异常，椎体形状及椎间隙、椎体周围软组织的改变。还可以通过CT及磁共振显示椎体破坏范围和程度、死骨大小及位置，以及椎间隙是否狭窄或消失，等。

　　一旦确诊脊柱结核，应先系统抗结核治疗，疗程一般为2周，尤其是合并肺结核的病人，一般至少需抗结核治疗2周或更长时间。体温趋于正常，结核症状趋于稳定后方可手术，否则易导致结核菌播散。对合并截瘫的病人，为尽快恢复肢体功能，只要全身情况允许，可在抗结核治疗后尽早手术，这样对肢体功能恢复有利。瘫的时间越短，术后恢复时间越快；瘫的时间越长，手术后恢复亦慢。合并有截瘫的患者抗结核治疗可少于2周。

　　手术方式选择，对不合并截瘫的病例及儿童病人，采用经胸膜外入路单纯病灶清除术，不切断肋间神经。对于成人，以胸膜外入路病灶清除术为主，对后凸畸形大，前方骨缺损多者，部分采用前路植骨钢板固定术、后路椎弓根钉固定前路植骨术等。对于合并椎管内病变的病例，还可采用后方入路病灶清除术。

　　对脊柱结核应遵循综合治疗的原则，化疗是整个治疗的基础，手术是重要的辅助措施。就手术而言，彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性重建，是应当重视的三个方面。

（实习编辑：范立明）

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