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涨姿势:冠心病的介入治疗选择时机应如何把握?

2018-01-12 14:40:28
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核心提示:冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,是一种常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病。

  冠心病是冠状动脉性心脏病的简称,是一种常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病。

  冠心病的治疗目前主要包括三种:药物治疗、介入治疗(PCI)和冠脉旁路移植手术(CABG)。药物治疗是经典的治疗方法,仍然占有重要的地位。冠脉旁路移植手术是外科医生通过手术的方法,将大隐静脉和(或)内乳动脉等作为旁路移植血管治疗冠心病。

  PCI诞生晚但发展为迅速,它是在心导管技术基础上发展起来的,在现代冠心病治疗中占有非常重要的位置。

  PCI是指经皮通过周围动脉送入球囊导管或其他器械,解除冠状动脉闭塞或狭窄,使冠状动脉血流恢复的一种治疗方法。自从1984年我国完成例PCI治疗以来,该技术在我国得到了广泛的应用。

  既然PCI是一种能使冠状动脉血流恢复的治疗方法,那么对于冠心病患者,河北燕达医院心脏科专家应在何时、在何种情况下行PCI呢?

  接下来,本文将针对于冠心病的不同症状表现进行具体说明,仅供大家参考,具体以实际情况为准:

  【无症状心肌缺血或轻微心绞痛】

  虽然,对大多数心绞痛(CCS)1或2级心绞痛患者,仅有小面积心肌缺血,又没有心肌缺血的客观证据(如运动试验阴性、运动或应激心肌显像阴性等),冠脉狭窄<50%,或轻微症状不可能是心肌缺血引起者应当首先选择进行药物治疗。但如果平板运动试验或动态ECG或运动心肌显像显示严重心肌缺血的客观证据,介入治疗预期成功率高,致死、致残危险性低时,可以考虑行PCI。

  【稳定型心绞痛】

  PCI通常适用于药物治疗后仍有症状的稳定型心绞痛(CCS3级)患者,可以是单支或多支冠状动脉病变,一处或多处严重病变。

  如果患者为CABG术后患者,存在一处或多出大隐静脉桥局限性狭窄并且不适合再次手术治疗的严重病变,但病变适合做PCI,预期成功率高、并发症或危险性低的患者,也可以考虑行PCI。

  对于严重的左主干狭窄(>70%),适合血运重建但不适合CABG的患者可以施行PCI。

  【不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死】

  对于不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者,没有严重的合并症,而且冠状动脉病变适合行PCI者,有下列特征者应尽早行PCI:

  强化抗缺血治疗的情况下仍有心肌缺血发作;

  肌钙蛋白升高;

  出现新的ST段压低;

  充血性心力衰竭或新出现的二尖瓣关闭不全或二尖瓣关闭不全加重;

  左心室收缩功能降低;

  血流动力学不稳定;

  持续性室性心动过速;

  6个月内曾行PCI;

  存在既往CABG史。

  如果没有上述特征,但病变适合PCI并且没有PCI的禁忌证,或为左主干严重病变(狭窄>70%)适合PCI而不适合CABG者;或为大隐静脉桥血管局限性或多处病变不适合再次CABG者,均可以考虑行PCI。对于两支或三支病变,前降支近段严重狭窄、严重糖尿病或左心功能不全,也是可以考虑PCI的。

  【ST段抬高心肌梗死】

  急性心肌梗死发病是由于血栓闭塞引起,及时打开闭塞的冠状动脉恢复血流会降低病死率,明显改善预后。急性心肌梗死PCI一般分为三种:

  1.直接PCI

  ①急性心肌梗死发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高的患者,特别是对于有溶栓禁忌的患者,应直接施行PCI手术;

  ②对于发病超过12小时,但仍有缺血症状、心力衰竭、血流动力学不稳定或严重心律失常的患者也建议直接施行PCI手术。

  2.溶栓治疗失败后补救性PCI

  溶栓治疗后仍有明显胸痛,抬高的ST段无明显降低者,应尽快进行冠脉造影,如果血流动力检查(TIMI)0~Ⅱ级,说明相关动脉未再通,宜立即实行补救PCI。

  3.急性心肌梗死后早期PCI,主要针对出现反复心肌缺血发作的患者。

  【CABG术后心绞痛】

  CABG术后,常会由于血管重建不完全、旁路移植血管狭窄或闭塞或自身冠脉病变进展,早期(30天内)发生心肌缺血,常常为吻合口狭窄和血栓形成。此时需借助冠脉造影明确缺血的原因,此外,只要技术上可行,应当行PCI。

  其实,介入医生不仅需要考虑冠状动脉病变的严重和复杂程度、缺血面积以及合并的疾病状态,还需要考虑患者的长期预后。因此,在选择进行冠状动脉血运重建方法时应十分慎重,应权衡各种治疗方法的潜在危险和可能的获益。

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