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颈椎椎管狭窄症及手术治疗的现状
http://www.39.net     时间:2005年06月16日

  各种原因所致颈椎管狭窄呈现临床症状者称之为颈椎椎管狭窄症。随颈脊髓受压程度而临床症状有所不同。一般常有程度不等的四肢感觉,运动及括约肌功能的改变,重者则呈现瘫痪,因而,临床工作者需予以重视。

l. 颈椎椎管形态
颈椎椎管以椎体后缘作底边为三角形或心脏型呈管状,其前壁为椎体后缘、椎间盘及后纵韧带,后侧壁由黄韧带连接。椎管的大小、在发育停止时变为成人,但发现有个人差异及人种差别。正常成人的颈椎管前后径(即矢状径)如表1,一般而言,男性比女性宽1~2mm。

2. 颈椎椎管的测量
用标准颈椎侧位X线平片,归纳起来有下述方法:

2.1颈椎管矢状(前后)中径测量(Burrows)
这个方法,简单易行,但因球管与胶片间距不同,放大率亦异。在日本今井(1970)将发育性颈椎管狭窄之椎管矢状径定为12mm(球管与胶片间距为2mm),服部氏(1979)揭示为14mm(1.5mm),欧美人定为17mm,我国杨克勤定为13mm(比值小于75%)为狭窄。日本人颈椎管矢状径与中国人近似。脊髓型颈椎病,颈椎管矢状径较正常人小,二者之差,据Payne与Spillane报告,在整个颈椎管较正常人小约3mm,今井(1970)在C3-7平均约小2mm,Matone(1974)在 C4-7 约小 2.4~2.6mm,王秋泰等(1983)在C2-7小lmm。

2.2比值法
为我院所用的测量方法,较1法为优。 椎管矢状中径(B)/椎体矢状中径(A)=比值<75%, 正常组C3-7(50例),B/A平均比值为0.91;颈椎病组C3-7(100例),B/A平均比值为0.77。测量中因 C4为 0.74最小,为计算及使用方便,改为 0.75,若小于此比值(即小于75%)者,作为判定椎管狭窄的标准。日本森健躬(1983)亦推荐此法。

2.3运动图解法(Penning法)
由于颈椎不稳定,在过伸时易发生,常采用Penning法和片罔法,根据椎体过伸时,向后方滑移。Penning以运动图解的椎体椎板间距在1Omm以下者作为判断钳夹机制。
片罔氏以椎体椎板间距在 12mm以下者,作为动力学因素(dynamic factor)不稳定所致椎管狭窄而脊髓受压。

2.4其它方法
(1)棘突椎板移行部与关节突间距离  森(1976)用颈椎侧位X线片来观察棘突椎板移行部与关节突间距离所示椎板的倾斜角,推断椎管后方之缓冲间隙。正常椎管者,棘突椎板移行部与关节间距宽,椎管狭窄时,此距离消失,棘突椎板移行部与关节突影重叠。有人认为:棘突椎板移行部关节突间距(B)/椎管矢状中径(A)<15%者定为椎管狭窄. (2)CT椎管矢状径比实测值略小, (3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性质外,有学者对硬膜囊进行测量(椎板及黄韧带异常)。(4)核磁共振(MRI)对机体一般无损伤性,可看出受压部位及其性质与脊髓形态。

表1. 正常颈椎管前后径
 
作者 报告时间 靶片距离 椎管前后径
 
 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7
Payne & Spillane 1957 72in 男 20-26(21.8) 17.5-23(20.2) 14.5-22(18.8) 14-20(17.6) 15-22(17.8) 16.5-20(17.8) 16.5-20(17.8)
女 18-24(21.6) 18-22(19.8) 16-20(17.9) 15-20(17.3) 15-19(17.1) 15-18(17.0) 14.5-18.5(16.6)
          
Burrows 1961 72in 男 18-26 15-25 12-22 12-22 12-22 12-21 12-20
女 16-27(22.9) 15-25(20.3) 14-23(18.5) 14-22(17.7) 14-21(17.7) 14-21(17.5) 12-21(17.3)
          
今井 1970 2m 男 16-28(20.8) 14-23(18.1) 12-19(15.2) 11-19(14.5) 11-20(14.9) 12-20(14.9) 12-19(15.2)
女 14-24(19.3) 13-22(17.1) 10-18(14.5) 10-18(13.9) 10-18(13.9) 11-18(14.0) 11-18(14.2)
          
里见 1977 1.5m  14-26 14-24 12-23 12-20 12-20 12-21 13-22
 21.4 18.6 16.2 15.4 15.6 15.8 16.2
          
大桥 1979 实测    12.7±1.2 12.7±1.4 12.6±1.5 13.0±1.2 13.8±1.6
          
王秋泰 1983 1.5m   18.9 16.6 16.4 17.1 17.4 17.6
杨克勤   17.2 15.5 15.2 15.9 16.4 16.1

3     颈椎椎管狭窄的原因
致成颈椎椎管狭窄的原因较为复杂,归纳起来可有以下几种。

3.l先天性因素;

3.2发育性椎管狭窄:较多见;

3.3后天性因素;
(1)退行性变致成椎体后缘骨刺,突入椎管,使脊髓受压。一般在 C5-6发生最多。(2)黄韧带肥厚多为颈椎局部不稳定所致黄韧带反复磨擦, 代偿性肥厚,而使脊髓背侧受压。(3)动态性狭窄因颈椎间盘变性所致颈椎不稳定,当颈椎过伸时发生脊髓压迫,亦可出现交感神经症状。(4)外伤性如暴散型颈椎体骨折而突入椎管,陈旧性骨折脱位,受伤早期处理不当而成;或椎板骨折等。

3.4疾病性因素
原因不太清楚的OPLL,强直性脊柱炎致成OPLL,氟骨症所致颈椎管狭窄或OPLL,特发性弥漫性骨肥厚症(DISH)。

4      颈椎椎管狭窄症手术治疗的进展
日本桐田(1970)设计保护脊髓,同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术,虽疗效飞跃提高,但术后观察有切除部不稳定、粘连及瘢痕所致症状恶化。为此,服部(1971)创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术,获得较好疗效。此后,相继出现各式颈椎椎管扩大术之研究。收集有关文献40余篇,尤其80年代初期以来,此手术更广泛应用与研究,手术病例数达665例,亦均获满意结果,目前手术病例估计已逾千例,现综述如下。

4.1颈椎椎管扩大术的适应证
多数作者,一致倾向有下列情形之一者,为本手术适应证:(1)广范围发育性颈椎椎管狭窄症。亦有认为颈椎管前后径在12mm以下。脊髓症状前躯期,由于椎体后骨刺、椎间盘后方膨胀隆起,有轻微外伤及不稳定,易发生脊髓症状,因而椎管前后径在12~13mm以下者,主张手术;(2)颈椎后纵韧带骨化症所致广范围椎管狭窄者;(3)颈椎病3、4个椎间以上的多发性病变;(4)颈前路手术后,症状改善不佳,经检查分析后,有时需后路术;(5)黄韧带肥厚等。

4.2颈椎椎管扩大术的术式

4.2.1双侧开门指在双侧椎板作滑沟,保留椎板内侧之皮质,椎板中央纵切断,将其向两侧展开,似开门样扩大椎管。按此原理术式有:(1)Z字状骨成形椎管扩大术,1971年由服部创造。手术要点是切断棘突,双侧椎板用气钻磨,保留椎板内侧之皮质,呈Z字扩大,见硬膜膨隆及搏动,各椎板钻孔,用丝线固定。每1椎板需1小时,出血约200ml。1980年宫坂等报告,将上述术式变为C2-3及C7~T1黄韧带切断,C5椎板中央横断扩大椎管,C2-3、C5及 C7~T1三点固定,用棘突骨移植于椎板外缘。行手术 9例,获得满意结果。1984年富村14例等报告,棘突和椎板保持原状,两侧椎板作骨沟,按左右交叉切断椎板
及各椎间黄韧带,分左、右抬起椎板,缝合固定,行手术22例,亦取得较好疗效。1985年大岛等报告亦进行了如上近似之术式,其不同点,切断C2-3、C7~T1及中央部相邻椎板间黄韧带,行该部三点固定,侧沟不植骨。(2)双侧椎管扩大术,1977由岩崎所进行之术式,其要点:①切除棘突、两侧椎间关节内缘作骨沟,保留椎板内侧皮质骨;②正中切断椎弓,向左右展开,扩大椎管,术中平均出血550ml,手术需161分钟,1983年对术后50例随访半年~5年,无扩大部再狭窄,术后半年X线片可见椎板侧方骨沟为新骨覆盖。(3)双侧开门十中央植骨固定术,1980年由黑川设计之术式,其要点:①棘突部分切除,残余棘
突正中纵切断,椎板两侧开沟;②棘突连同椎板左右展开,正中部插入骨片(棘突或髂骨),棘突孔穿钢丝固定。行手术19例,亦获较好之结果。1982年大岛等将上述术式变为①棘突一侧进人,棘上、棘间韧带与对侧项肌相连;②切断及缩短棘突,与项肌一同推向对侧,显露椎板;③扩大椎管与植骨固定,棘突反回固定。(4)双开门+人工椎板固定,1985年渡边等报告,椎板左右展开后,中央骨缺损处用陶瓷人工椎板覆盖固定。行手术9例,有待长期观察。

4.2.2单侧开门式

(1)单侧颈椎椎管扩大术,为1977年平林进行的术式,其要点:①两侧椎间关节内缘l/3处作骨沟,保留椎管侧皮质骨;②切断一侧骨沟之椎板;③棘突缓慢推向对侧。

(2)改良单侧颈椎椎管扩大术,1978年由中野将上述术式变为①两侧椎间关节内缘作骨沟;②棘突基部穿孔与椎旁肌膜缝合固定;③外露之硬膜,用脂肪片覆盖,术中平均出血520ml,手术时间为157分,术后随访40例(1984),疗效满意。

(3)单侧开门+骨块垫高钢丝固定术,1977年计开始用棘突切除,双侧椎板外缘部切断,使椎板浮起的椎管扩大术式,术后(1982),椎板压迫脊髓所致症状复发。1980年改良术式要点:①切除棘突;②分别于椎板钻孔,穿以钢丝;③椎板缺损部插人棘突骨固定。术中平均出血 390ml,手术需135~255分钟。手术14例亦为满意。

(4)单侧开门+大块髂骨片固定术,1980年松畸进行的术式,其特点为椎管扩大侧以大块髂骨片覆盖硬膜,用钢丝及螺丝钉固定。行手术34例,平均随访12.9月,疗效满意。

(5)单侧开门+上下两点骨块固定术,1985年岛等报告,为防止扩大的椎管塌陷,用切除C6-7,或 T1之棘突与 C3及 C7之椎间关节固定。结果亦较为满意。

单侧开门式椎管扩大度问题,一般扩大3~4mm,亦有以硬膜搏动或半椎板切除5mm后,椎板浮上一点为准。术中扩大7~10mm时,X线片见椎管前后径扩大4~5mm。

4.2.3椎体次全切除+植骨扩大椎管

局限性椎管狭窄者可用此法扩大椎管。

4.2.4棘突悬吊式

1979年都筑行颈脊髓、神经根广泛减压,其要点:①剥离一侧椎旁肌,切断棘突基部并推向对侧;②切除椎板及椎间关节1/3~l/4;③减压范围之棘突原位固定(颈置中立位),用黄韧带加强相应的棘上,棘间韧带。行手术27例,平均随访16.6月,症状改善。1983年有马及大森等先后报告与上述原理近似的术式,其不同点:①双侧椎板切断,棘突缩短;②棘突悬吊:有马以保存头侧棘间韧带,切断尾侧棘间、椎板间韧带,拉紧棘突与尾侧正常棘突骨钢丝固定,大森则以棘突基部钻孔穿线拉紧,与头尾侧正常棘突固定。前者手术10例,平均随访21月,后者手术35例(1985年),随访13个月,于术后2O个月,椎板切断处有骨性愈合,二者结果满意。但终因椎板切除及小关节切除影响疗效,这一术式目前极少使用。

4.2.5“单开门”术治疗颈椎椎管窄症(略)。

4.3颈椎椎管扩大术术后疗法

静卧休息,多数实行术后卧床2~3周,亦有3~4、6周,但亦有术后2~3天下地去厕所或卧石膏床。颈部装具,患者坐、立或行走时,须以颈部装具保护,严防外伤,一般术后3个月,可除去颈部装具亦有坚持使用半年者。

4.4颈椎椎管扩大术并发症
一般来说,颈椎椎管扩大术并发症极为少见。可有以下并发症:椎静脉丛损伤,上血困难致死1例;血肿2例,感染1例;扩大的椎管少数轻度塌陷;颈椎不稳定所致畸形,见于广范围减压棘突悬吊式发生率 22%(6例)最高;颈椎活动度减少,据统计发生率 66%(21例),后伸受限较多,但对日常生活无大影响。

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