老年人用药应注意的几个问题

　　在现代社会中，随着人们生活水平的提高和医疗卫生事业的迅速发展，人类的寿命逐渐延长。由于人口老龄化，许多疾病随着年龄的增长而增多，特别是慢性疾病。因此，老年医疗保健已成为社会广泛研究并日益受到重视的问题。下文就老年人的生理变化、用药原则及药物相互作用方面谈谈老年人合理用药注意的一些问题。

　　1. 老年人生理变化对药物治疗的影响

　　老年患者在药物治疗过程中，随着年龄的增长，对药物治疗的反应差异与年轻人有明显的不同，这种差异与药物的吸收、分布、代谢、排泄及器官的敏感性密切相关。

　　（1）药物的吸收 老年人由于胃粘膜的萎缩，胃酸分泌减少，胃粘膜表面具有吸收功能的细胞减少；同时老年人胃排空减慢，肠蠕动功能减低，致使药物在胃肠道滞留的时间延长，使老年患者对药物的吸收量有较大的差异。

　　（2） 药物的分布老年人的体内细胞数和细胞内含水量减少，肌肉组织减少而脂肪组织相对增多，因而使在水中溶解的药物的分布降低，而脂溶性的药物则增多；老年人血中的蛋白含量逐渐降低，使药物与白蛋白结合的机率降低，血中和进入组织未被结合的药物浓度升高，对于蛋白结合率高的药物影响尤其明显，如华法林、苯妥英等。

　　（3）药物的代谢肝脏是药物代谢的主要器官，随着年龄的增长，肝脏的形态和功能均发生明显改变。肝脏的重量20~40岁者为1200g；71岁以上者为740g；20岁和80岁肝细胞数之比为2：1；65岁老人肝血流量是20岁青年人肝血流量的40%~50%；肝脏药物代谢酶的数量和活性也均降低。因此，多数药物在老年人体内代谢慢。

　　（4） 药物的排泄肾脏是药物排泄的主要器官。老年人肾脏的重量减少10~20%，65岁的肾血流量仅为青年人的40%~50%，肾小球滤过率可下降50%。老年人肾脏的变化可明显影响药物自肾脏的排泄，导致药物在体内蓄积，出现药物不良反应的机会增加。对地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、普奈洛尔、头孢菌素等药物应特别注意。

　　老年生理功能上的变化，归纳为药物在老年人身上的特点为：吸收功能低下；排泄功能低下；代谢功能低下；药物不良反应增多。因此，老年人的用药问题值得特别注意。

　　2. 老年人用药原则

　　（1） 掌握用药指征，合理选择药物

　　用药前要有正确的诊断，明确的适应症，做到对症下药，应尽量少用药或不用药。例如感冒发烧，就不一定要使用抗生素。只有当诊断为细菌感染时，才能使用抗生素。病毒感染有一个自愈的过程，一般可以不用药。老年人发热时，不要盲目使用解热镇痛药。在病因未查明前，用解热镇痛药，只能暂时缓解症状，并不能从根本上治病；相反还会掩盖了疾病的主要矛盾，会影响医生及时的诊断，从而耽误治疗。

　　（2） 掌握最佳用药剂量

　　老年人的用药剂量，应根据年龄、体重和体质情况而定。为确保用药安全，一般从最小剂量开始（采用成人常用量的1/3-1/2）。此外，老年人用药还必须根据患者的肝、肾功能进行调整，密切观察药物反应，跟踪治疗效果，进而选择个体的最合适药量，以获得最大的疗效和最小的副作用。有条件的，可进行血药浓度监测，以便准确地根据个体差异调整用药剂量。

　　（3） 严格遵照医嘱服药

　　老年人由于记忆力差，听力、视力均有所减退，对医生用药的嘱咐常有听不懂或记不清楚的时候，不能严格按照医生规定的药物品种、服药次数、服药时间、服药剂量准确用药，从而发生忘服、误服、重复服或多服的情况，影响了治疗效果或产生药物不良反应。老年人应当对于所服用的药品在用药前认真核对药名和医嘱，用醒目的字迹标明用药方法和次数，真正做到遵照医嘱，按时、按量和按次数服药。

　　（4）选择最佳治疗方案

　　老年人同时可能患多种疾病，出现各种症状，医生在用药时应抓住主要疾病，兼顾次要疾病，病情确实需要几种药同时应用时，可用一箭双雕的药物，以减少用药种类。比如使用β-肾上腺受体阻滞药（阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔等）治疗高血压和心绞痛，使用α-肾上腺受体阻滞药（如特拉唑嗪）治疗高血压和前列腺增生。老年人要把在其他科室开的药如实告诉医生，看有无相同或相似的药物。在几个科室开的药很可能商品名不同，但有效成份是一样的，结果几种药同时服用则剂量加大，造成药物不良反应或严重的后果。还有许多老年朋友认为，有病打吊针病好的快，静脉输液给药确实在治疗中占重要地位，但是在病情稳定的情况下，可以口服给药时，尽量按口服、肌肉注射、静脉注射的给药原则顺序进行。

　　3. 注意联合用药时的药物相互作用

　　药物相互作用是指两种或两种以上的药物联用时，产生的有益（增强疗效或降低毒性）或者有害（降低疗效或增强毒性）的药物效应。药物相互作用是一个比较复杂的问题，可以从很多方面来认识。目前，有的药物相互作用已被人们所认识，但也有的尚未被认识和证实，因此，联合用药一定要慎重。现就老年人常见疾病，口服某些药时容易发生的药物相互作用，概述如下：

　　（1）氨茶碱是治疗急慢性哮喘及阻塞性肺病的常用药物，此药安全范围小，体内消除速率因人而异，差别很大。其中，90%的药物由肝脏代谢，10%以原药从尿中排出。因此肝药酶（肝微粒体中的药物代谢酶）在氨茶碱的代谢中起重要作用，凡能影响该酶活性的药物均能影响氨茶碱在体内的代谢。西咪替丁是治疗消化道疾病的药物，能抑制肝药酶的活性，如果与氨茶碱合用，则使氨茶碱的代谢变慢，血药浓度升高2-3倍，两者联用时，氨茶碱的用量应减少，并注意血药浓度的监测，以防止氨茶碱中毒。

　　抗癫痫药苯巴比妥（鲁米那）、苯妥英钠（大仑丁）、卡马西平等能促进肝药酶的活性，如果与氨茶碱合用，则使氨茶碱的代谢变快，达不到治疗量。故抗癫痫药与氨茶碱联用时，氨茶碱的剂量应增加。

　　（2）地高辛是治疗心力衰竭的药物，其安全范围窄（即有效血药浓度范围窄），个体差异大。它可与多种药物发生相互作用，从而导致地高辛中毒或疗效降低。抗心律失常药胺碘酮、奎尼丁、普罗帕酮（心律平）从不同的作用点使地高辛的代谢或清除减少，使体内血药浓度增高，在与这些药合用时，地高辛应减量。

　　利尿剂螺内酯（安体舒通）可抑制地高辛肾小管主动排泄，使地高辛总清除减少，而使其血药浓度升高；呋噻米（速尿）等利尿药长期应用，可引起低血钾、低血镁和地高辛肾排泄减少，使地高辛的疗效和毒性均增强。

　　利福平是抗结核药，可使肝药酶的活性增强，可加速地高辛的代谢和排泄，与地高辛合用时，地高辛的血药浓度下降，为维持其有效治疗浓度，地高辛的用量应增加，但当停用利福平时，地高辛应立即减量。

　　（3）西咪替丁是治疗消化系统疾病的药物，能抑制肝药酶的活性，临床上叫酶抑作用。当与其他主要经肝脏代谢灭活的药物联用时，可致后者的代谢和消除减慢，使血药浓度升高，可引起蓄积中毒。如与镇静催眠药地西泮（安定）、咪达唑仑、三唑仑等联用，可抑制后者的肝内代谢，使其血药浓度升高1.2—2倍；与心血管药物普萘洛尔、美托洛尔、利多卡因、奎尼丁联用时，可使后者的代谢减慢，半衰期延长，血药浓度升高；与氨茶碱联用，可使后者血药浓度升高2~3倍，两者应避免联用，必须联用时，应减少氨茶碱的用量，并注意其血药浓度监测。与克林霉素合用可使其血药浓度升高19%；由于本药有与氨基糖苷类药物相似的神经肌肉阻断作用，因此与氨基糖苷类抗生素合用时可能导致呼吸抑制或呼吸停止。

　　（4）地西泮（安定）是弱催眠镇静药与其他药物联用时应注意。地西泮与西咪替丁、异烟肼（雷米封）、大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素、罗红霉素等）联用时，可使前者的代谢减慢，半衰期延长，血药浓度升高；与利福平合用时，可使地西泮的代谢加快，血药浓度降低，作用减弱。地西泮可减少利福平的吸收，降低其抗结核作用；地西泮与抗震颤麻痹药左旋多巴联用，可拮抗左旋多巴的治疗作用。

　　根据近年来药物不良反应流行病学监测系统的报告，随着年龄增长，药物不良反应发生率显着增高，70岁以上老年人药物不良反应为青年人的7倍。医药卫生人员及全社会都应关注老年朋友，让他们在病有所医的同时，做到合理用药，药到病除，安全、有效、经济地使用药物。

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（实习编辑：朱文斌）

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