尿道下裂不同术式的疗效评价

　　尿道下裂是小儿泌尿系统的常见畸形, 手术方法达200多种, 治疗效果尚不满意, 术后尿道瘘和尿道狭窄等并发症最常见。因此, 怎样选择合适术式以减少术后并发症甚为重要。笔者对我院7 年来221 例尿道下裂的不同术式与术后尿道瘘和尿道狭窄发生率进行分析, 报告如下。

　　1　资料与方法

　　1. 1　一般资料

　　1996 年6 月至2003 年7 月共行尿道下裂手术221 例, 年龄14 个月至30 岁, 平均8. 5 岁, 据伸直后尿道开口的位置分为四型。I 型: 阴茎头、冠状沟型35 例(15. 8%)。Ê 型: 阴茎体型68 例( 30. 8%)。Ë 型: 阴茎阴囊型和阴囊型102 例(46.2% )。Ì 型: 会阴型16 例(7. 2%)。

　　1. 2　术式选择

　　1. 2. 1　无下弯的阴茎头、冠状沟型尿道下裂: 采用尿道口前移, 阴茎头成型术(MA GP I)。

　　1. 2. 2　有下弯的冠状沟型和部分阴茎体前1ö3 型尿道下裂:伸直后距尿道外口3cm 以内, 采用游离球部尿道, 尿道前移法(BEAM ) , 超过3cm 者用Ducket t 法。

　　1. 2. 3　阴茎体后2ö3 型和阴茎阴囊型的尿道下裂: 无下弯者(二期术后) 可用Dup lay 法或改良Denis2B row ne 法, 有下弯者用Ducket t 法或阴囊中隔皮瓣法。

　　1. 2. 4　会阴型: 多有较重的阴茎下弯伸直后尿道缺损较长,局部皮源不足者, 行分期手术或用一期膀胱粘膜法, 局部皮源充足者, 行Ducket t+ Dup lay 法。

　　2　结果

　　221 例尿道成形术, 手术治愈168 例(76. 0%) , 发生尿道狭窄21 例(9. 5%) , 尿道瘘32 例(14. 5%)。大部分尿道狭窄发生于尿道外口(16 例, 76. 2%) , 大部分尿道瘘发生于近端吻合口周(21 例, 65. 6%)。其中MA GP I 和BEAM 均无1 例出现术后并发症, 成功率为100%。Ducket t 法和阴囊中隔皮瓣法成功率各为81. 1%和86. 6%。经V2 检验, P > 0. 05, 差别无显著性意义。Dup lay 法和改良Denis2B row ne 法成功率各为58. 3%和30. 8% , 与Ducket t 法、阴囊中隔法比较, 经V2 检验, P < 0. 05,差别有显著性意义。Ducket t+ Dup lay 法成功率为60. 0% , 膀胱粘膜法8 例中仅2 例成功。术式与术后尿道瘘和尿道狭窄的发生率见表1。

　　3　讨论

　　尿道下裂的治疗目前仍是临床难题之一, 成功的尿道下裂治疗方法应达到以下目的: ①矫正阴茎下弯; ②正位尿道开口; ③阴茎外观接近正常, 患儿能站立排尿, 尿线粗, 成年后能进行正常性生活。尿道狭窄和尿道瘘是尿道下裂术后常见的并发症, 尿道狭窄多发生于近端吻合口和尿道外口, 造成原因为: ①近远端皮管血运差, 导致尿道缺血挛缩; ②近端吻合口未做斜面吻合; ③未切除膜状尿道; ④阴茎头部隧道太细;⑤阴茎头部隧道解剖层次错误; ⑥尿道扭曲。尿道瘘的发生部位往往是重建尿道与原尿道口的接口部位, 其次是冠状沟和覆盖创面皮瓣缝合缘与尿道缝合缘重覆位置, 发生原因受手术方法、操作技术、重建尿道的长短和患者年龄等因素影响。因此, 重视尿道狭窄和尿道瘘的发生因素, 选择合适的术式是尿道下裂取得治疗成功的关键。

　　3. 1　MA GP I(尿道口前移、阴茎头成形术)

　　Dudket t 认为尿道口开口在冠状沟近端1～ 2cm、阴茎头发育较好、腹侧皮肤无缺损的病例, 应用此术式。此术式术后并发症少, 阴茎外形美观已得到公认, 本组10 例无1 例出现尿道瘘或狭窄, 成功率100%。笔者认为对于无下弯的阴茎头、冠状沟上型用此术式比较适合。

　　3. 2　BEAM 法(球部游离, 延伸尿道法)

　　适用于有下弯的阴茎头、冠状沟型和部分阴茎体前1ö3型尿道下裂。此法手术简单, 球部尿道游离后, 在儿童可延长尿道2～ 2. 5cm , 成人则可延长4～ 5cm , 笔者对于部分阴茎体前103 型病例, 加以阴茎背侧白膜紧缩纠正部分下弯, 扩大了此术式的适用范围, 并取得非常满意疗效, 此组38 例无1例出现并发症, 成功率100%。

　　3. 3　Ducket t 法

　　此法应用于大多数阴茎体后2ö3 型尿道下裂, 该术式充分利用阴茎皮肤的生理解剖特点, 设计合理, 术后并发症相对较低, 本组尿瘘率约8. 1% , 尿道狭窄率10. 8%。缺点是近端吻合口易形成环状狭窄, 本组4 例狭窄有3 例出现在近端吻合口占75% , 故有学者主张加行加盖岛状皮瓣法, 可避免近端吻合口的环状狭窄, 术后尿道瘘等并发症均可减少。

　　3. 4　阴囊中隔皮瓣法

　　适用于阴茎体后2ö3 及阴茎阴囊型和部分阴囊型尿道下裂, 阴囊中隔皮瓣有固定的血供, 取材及皮瓣设计容易, 血运好, 易存活, 成形皮管与原尿道无吻合, 成形皮管吻合面贴于阴茎海绵体上, 减少了尿道狭窄及尿道瘘的发生, 本组尿道狭窄率和尿道瘘率分别为6. 0%和7. 5% , 成功率86. 6%。缺点是阴囊长毛可致尿道结石, 阴茎外观不满意, 但据观察, 阴囊毛发主要分布于阴囊两侧及阴茎根部, 阴囊中隔区皮肤毛发分布甚稀少, 如取材不过宽, 术后尿道长毛致结石的可能性不大。也有学者认为在口径正常的尿道内毛发并无大的问题。

　　3. 5　改良Denis2B row ne 法(皮条埋藏法)

　　此法主要适用于阴茎下弯矫正术后的二期尿道成形或无阴茎下弯的尿道下裂, 术后尿道瘘、尿道狭窄发生率均较高,本组分别为38. 5%和30. 8%。另外此法不易将尿道口移至阴茎头顶部, 近来已较少采用。

　　3. 6　Duplay 法

　　此法取材方便, 操作相对简单, 成形的尿道血供好, 易成活, 缺点是需分期手术, 三层缝合线在同一面, 尿道瘘发生率较高, 本组为33. 3% , 狭窄率为8. 3%。

　　3. 7　Ducket t+ Duplay 法

　　主要用于会阴型尿道下裂, 此术式操作复杂, 技术要求高, 此组狭窄率和尿道瘘发生率分别为13. 3%和26. 7% , 但也有学者认为操作熟练后成功率与Duckett 术式无差异, 可达95%。

　　3. 8　膀胱粘膜法

　　此法手术具有创伤大、取材不易掌握、组织无血运、伸缩大、易挛缩及术后狭窄率高等特点。本组8 例仅2 例成功, 尿道瘘率和狭窄率均为37. 5% , 主张仅在局部取材困难, 皮源不足情况下才考虑采用。总之, 尿道下裂的治疗应因地制宜, 据不同的尿道下裂类型选择合适的术式才能取得较好的疗效, 笔者认为: 无下弯的阴茎头、冠状沟上型尿道下裂宜采用MA GP I 法; 有下弯的冠状沟型和部分阴茎体前1ö3 型可采用BEAM 法; 阴茎体后2ö3 型和阴茎阴囊型用阴囊中隔皮瓣法或Ducket t 法; 会阴型用Ducket t+ Dup lay 法; 仅在局部取材困难时用膀胱粘膜法。

（实习编辑：吴晓薇）

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