子宫脱垂伴复杂尿瘘的护理

　　子宫脱垂是子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外。常伴有阴道前壁和后壁脱垂。轻中度子宫脱垂及合并内科并发症不宜手术者使用子宫托治疗，能收到较好效果。但是，子宫托久置不取可发生子宫托嵌顿，甚至引起压迫坏死性尿瘘和粪瘘。现将我院对因子宫脱垂放置子宫托引发复杂尿痿的患者成功治愈的护理体会报告如下。

　　临床资料

　　患者，女，78岁，体重41kg，农民，40余年前分娩后出现“阴道肿物”脱出，当地医院诊断为“轻度子宫脱垂”，予阴道内放置子宫托治疗效果良好，长达20余年。于2年前出现阴道流液，不能自控。遂于2004年12月来我院就诊，诊断为“子宫托嵌顿”，经手术取出子宫托，并于对症处理。因组织坏死伴感染者需待3-6个月，炎症消退、癍痕软化、局部血供恢复正常后再行手术。患者于2006年2月7日再次入院。入院时患者情绪低落，少言寡语，因怕尿液流出而不敢喝水。妇科检查:尿骚味浓烈，外阴充血、皮肤色素沉着，表皮组织增厚粗糙、湿疹;子宫颈下移未达阴道口，阴道前壁部分膨出阴道口，阴道前壁中段约(3×3×4)m3大小的裂口与膀胱相通，见尿液流出。诊断为复杂尿瘘、子宫脱垂I度、阴道前壁脱垂Ⅱ度、外阴炎。完善术前各项检查和充分的术前准备后，于2006年2月14日在持续硬膜外麻醉下病人取俯卧位，常规外阴消毒，阴道拉钩暴露宫颈见:阴道前壁中段有红色细绒样组织约(3×3×4)cm3大小的瘘口，与膀胱相连，见尿液自瘘孔内流出、行膀胱阴道瘘修补术+阴道前壁修补术。手术经过顺利，术后留置导尿管12d，拔除导尿管后，患者能自行排尿，且排尿通畅，无阴道流液，外阴皮炎消退，痊愈出院。经术后3月随访，患者无阴道流液，无肿块脱出，排尿正常，身体健康。

　　护　理

　　1　术前护理

　　1.1　心理护理　尿瘘患者由于尿液长期浸渍刺激，外阴、臀部及大腿内侧常发生湿疹或皮炎并继发感染，再加尿液流出，尿臊味如影相随，严重影响日常生活，不敢和周围人接近，严重损伤患者的自尊心，承受着肉体和精神上的痛苦。多数表现为紧张、忧虑、急躁、不敢外出。同时该患者为减少尿液流出，不敢喝水。因此对手术的成功要求迫切。所以入院以后，医护人员主动地多关心，使用亲切的语言与患者密切接触，让患者感受到大家的关爱帮助。详细向患者及家属介绍尿瘘的病因、治疗方案和将要采取的检查措施以及护理计划的落实，说明手术治疗的安全性和必要性，同时介绍本科对尿瘘治疗的历史和经验，树立对手术的信心，积极配合治疗。

　　1.2　外阴阴道局部准备　由于患者瘘孔较大，造成膀胱粘膜外翻，外表呈鲜红色细绒样，暴露阴道困难，术前进行阴道准备时，容易损伤膀胱粘膜，引起感染或出血。同时患者疼痛难忍，按照阴道冲洗护理操作常规操作难以完成。因此根据阴道冲洗原理，患者取膀胱截石位，用10ml针筒抽取5%PVP碘溶液10ml，脱去针栓，将PVP注入阴道内，重复2次，使消毒液和分泌液一起流出。第3次时，让患者臂高位3分钟，然后让液体自然流出，外阴用5%PVP碘擦洗消毒，每日1次，手术前连续准备3d。外阴用0.02%PVP碘溶液坐浴每日1次，入院开始直到手术前日结束。

　　患者长达2年时间内外阴皮肤终日被浸泡在尿液中，皮肤色素沉着，表皮组织增厚粗糙、湿疹，因此要保持皮肤清洁干燥，帮助患者勤换衣裤、尿垫，保持床单整洁干燥。术前用乙　酚软膏用棉球轻轻擦试涂于患处。

　　1.3　置肠道准备　入院后给予软食，术前3d给予口服肠道抗菌药物氟派酸012g，每日3次。术前行全胃肠灌洗。

　　2　术后护理

　　2.1　导尿管护理　保持导尿管的持续通畅是保证手术成功的关键之一。膀胱过度充盈可使瘘孔修补处长时间浸泡于尿液中，影响瘘孔愈合，导致手术失败。由于该患者瘘孔位于膀胱三角处，不能使用常规气囊导尿管。因此术中将导尿管(无气囊)用丝线缝合固定于小阴唇处，并用胶布加强固定于一侧大腿内侧，使其难以滑出。术后导尿管长期开放12d并保持通畅，加强巡视每2h观察尿量及引流管，是否通畅，严防其打折、扭曲、脱落、堵塞造成膀胱过度膨胀影响瘘孔愈合。如有阻塞或排尿不通畅，应用10ml～20ml生理盐水缓慢冲洗。术后鼓励患者多饮水每日尿量维持在2000ml以上。同时用015%pvp250ml低压冲洗膀胱，每日一次。拔除导尿管当日，嘱患者首次排尿在拔管后1h内，以后每间隔1～2h排尿1次(白天)。

　　2.2　保持外阴清洁　每日015%PVP碘溶液消毒尿道口及外阴2次，动作轻柔，更换尿袋每周2次，以防上行感染。术后导尿管插入后，保证了外阴皮肤的清洁干燥，乙　酚软膏涂擦患处，外阴皮炎逐日好转。该患者经过上述护理，术后无尿频尿急症状出现，洁尿培养亦无细菌生长。

　　2.3　术后饮食　术后6d内于流食、半流食，注意加强营养，除医院伙食外，自行增加鱼汤、肉汤，蔬菜水果等，每日喝蜂蜜5～10ml。术后第4d自行排大便，以后隔日大便1次，无便秘现象。

　　2.4　卧位　术后尽量采取平卧位，减少修补组织浸泡于尿液中的时间。但是，又考虑到患者老年瘦弱，易患褥疮，所以，让患者常辅以短时间侧卧位。每日保持床单位整洁干燥，勤换衣裤，无褥疮发生。

（实习编辑：吴晓薇）

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