膀胱阴道瘘病因及治疗

　　1病因

　　性泌尿生殖道瘘最常见病因是医源性损伤，最常见部位是膀胱，其次是输尿管，尿道相对少见。在发达国家中60%~80%发生在经腹子宫切除术后。在我国20世纪80年代前,主要是分娩损伤所致 ，本组资料也显示1990年以前有14例，病因为产科因素占72%，且复杂性瘘口多出现在1990年以前，提示妇科手术瘘口相对简单，修补后成功率高。

　　2发部位与类型

　　膀胱好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处，损伤类型为：膀胱被误切、误扎，膀胱撕裂、挫伤，膀胱麻痹等。

　　3临床表现及诊断

　　术中如发现有尿液自损伤处漏出或破口处见鲜红的膀胱黏膜，以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤，可自术前留置的导尿管注入美兰，术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤。术后尿漏的主要表现为漏尿。漏尿出现时间因漏孔的原因不同而有所区别。分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘，多在产后3~7 d开始漏尿，术中直接损伤者术后即开始漏尿。由于长期浸渍，外阴、臂部及大腿内侧可发生皮疹及感染。

　　4 处理

　　确诊后应根据具体情况制定处理方案，少数早期、小的膀胱瘘孔可安置导尿管，持续引流2周左右，瘘孔可能自行愈合。修补手术时机，依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤、外伤、或24 h内确认的膀胱阴道瘘，均可立即进行修补，修补成功的关键在于：①充分术前准备：包括术前控制感染、给予适当支持治疗。②明确损伤或瘘孔部位，恰当选择术式，瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时，分离缝扎时应输尿管插管。③瘘口完全切除，并充分游离瘘口周围组织，使膀胱阴道各层次分明。④各层组织分层无张力缝合，各层尽可能在互相垂直方向缝合，避免缝合缝重叠;不留间隙，促进组织愈合。缝合阴道粘膜，膀胱黏膜时创沿对齐，避免内翻。⑤充分膀胱引流，膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏，必要时放置膀胱造瘘管，并保证引流道通畅。为防止尿路感染，应行间断膀胱冲洗。⑥加强术后护理。

　　5 预防

　　针对膀胱损伤的主要原因,预防措施如下：①不断提高产科质量，做好产前检查，早期发现骨盆狭窄及胎位不正。加强妇保工作管理，争取做到科学接生，防止滞产和第二产程延长，避免膀胱充盈。②难产手术后常规进行阴道检查，疑有膀胱受压或损伤者，留置尿管，使膀胱空虚，改善局部血运，防止尿瘘形成。③遇子宫破裂者,应检查输尿管、膀胱有无损伤, 及时处理。④尿瘘修补术后。再孕需剖宫产术，已有子女者，建议绝育术，术后3个月禁止性生活及阴道检查。

（实习编辑：吴晓薇）

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