输尿管手术损伤并发症的预防

　　输尿管是一狭长的管状器官，位于腹膜后间隙内，并有一定的活动性，且有肌肉、骨骼以及腹腔脏器所保护，故单纯一般外伤及战伤造成的输尿管损伤较为少见。但在盆腹腔及泌尿外科手术时所致的输尿管损伤，则常有发生。其中女性盆腔手术的输尿管损伤率为1%一3%，而在根治性全子宫切除术的病例中，可高达10%以上。至于因输尿管器械检查引起的输尿管损伤，过去比较少见，近年来我国许多医院开展了腔道泌尿科，除多年来应用于尿道和膀眈的内窥镜外，又增加了输尿管肾镜、经皮穿剜肾镜等，用以诊治泌尿器官中某些疾病，在输尿管内操作时，如经验不足或操作粗暴很易发生损伤。但不论因外伤或手术引起的损伤，若处理不当可发生一系列并发症，如输尿管狭窄、尿瘘、结石、肾积水、肾积脓以及盆腔或腹膜后脓肿等，应给予足够的重视。

　　一、手术输尿管损伤预防要点： (1)首先必须熟悉输尿管的解剖与毗邻器官的关系，尤其是易损伤的部位。(2)剪开乙状结肠侧腹膜时，左侧后腹膜的切开应在输尿管的外侧，盆腔部乙状结肠右侧腹膜的切开则应在输尿管的内侧。(3)在结扎肠系膜下动脉之前，应在左侧髂总动脉分叉处找到左侧输尿管，在其右侧找到右侧输尿管，并继续向上显露至乙状结肠系膜根部，然后把左侧输尿管引向外侧，在明视下结扎肠系膜下动脉，这样便可避免损伤输尿管。(4)处理两侧直肠侧韧带之前，应将盆段输尿管下段及膀胱牵开，若有必要可将双侧输尿管向下显露直至膀胱，同时将直肠向对侧上方提起，在直视下贴近盆壁分束切断侧韧带。(5)术中始终要明辨解剖层次，操作轻柔，细心分离，避免大块结扎，切忌盲目钳夹止血，否则均有可能损伤输尿管。要时刻注意输尿管可能与结肠系膜粘连而被提起，因此在结扎切断系膜血管时必须明确不是输尿管后再切断。(6)若肿瘤较大、较固定，有盆腔炎病史，曾做过盆腔或下腹部手术，或盆腔放疗病例，术前应作泌尿系造影检查，以了解输尿管有无移位、畸形或其他病变，必要时可进一步作膀胱镜检查和输尿管逆行插管，以利于术中辨认输尿管。手术中可先显露正常部位的输尿管，再根据其走行关系以便追踪保护。(7)为减少对输尿管营养血管的损伤，手术中输尿管只须显露而不应游离，必须游离时亦不宜超过10cm，且须注意保持其外膜的完整，否则输尿管的血供将受损。这是因为输尿管的血液供应是多源性的，不同部位有不同的血液来源。由于血液来源不恒定，且少数输尿管动脉的吻合支细小，故输尿管手术时若游离范围过大，可影响输尿管的血运，有发生局部缺血、坏死的危险。由于供血到输尿管的动脉多来自内侧，因此手术时应在输尿管的外侧游离，可减少血供的破坏。(8)缝合盆底腹膜时要看清输尿管并避开。(9)手术结束关腹之前，应再次检查双侧输尿管的完整性，以便及时发现问题并能立即修复，否则术后将酿成严重后果，且处理困难。

　　二、输尿管受损伤时应尽早修复，保证通畅，保护肾脏功能。尿外渗应彻底引流，避免继发感染。而轻度输尿管粘膜损伤，可应用止血药、抗菌药物治疗，并密切观察症状变化。小的穿孔如能插入并保留合适的输尿管内支架管可望自行愈合。

（实习编辑：吴晓薇）

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