输尿管损伤病因

　　妇产科、腹部外科及泌尿外科手术均可导致输尿管损伤。近年来，许多医院开展了腔道泌尿外科，如使用了前列腺电切镜、输尿管肾镜、经皮穿刺肾镜及输尿管套石术等，又增添了新的损伤因素。

　　(一)妇产科手术

　　据国内7组122例输尿管手术损伤统计以妇科手术最为多见共100例占82%，其中又以子宫切除最多，80例占65.7%。损伤部位以盆段输尿管居多，其中尤以子宫动脉与输尿管交叉处损伤率最高，这与解剖特点有关。据 Werthein(1900)统计500例子宫根治术中，合并输尿管损伤占1010。章仁安(1981)统计输尿管损伤50例，其中子宫切除术35例占手术损伤的70锯。在较少的情况下如子宫阴道切除术、子宫破裂或剖腹产行子宫切除术、卵巢恶性肿瘤或较大的卵巢囊肿切除术、子宫悬吊术膀胱阴道瘘修补术等，也易发生输尿管损伤。

　　输尿管手术损伤，主要因为手术中忽视了输尿管与子宫动脉的解剖关系，盲目操作;手术较深，显露困难。粘连较重出血多等，皆易发生输尿管损伤。若术时游离输尿过长，破坏其血运;或因滞产输尿管长时受压，也可导致输尿管缺血坏死，术后发生尿疾。偶有在行输卵管结扎木时误将输尿管结扎着，也有行人工流产时刮破子宫后又将输尿管损伤者，应引起注意。

　　(二)腹部外科手术

　　腹部外科手术合并输尿管损伤，以经腹会阴直肠癌根治术最为多见。据 Andetson(1976)综合 7组共 801例分析，输尿管损伤率平均为3.7qo(0.71o～5.7qo)。80%以上为单侧损伤，并以左侧为多。因解剖关系，当腹部输尿管沿腰大肌下行时，左侧输尿 管的前面有左结肠动脉、左经精索内动脉及乙状结肠动脉跨过，肠系膜下动脉则在其内 例与之平行下降进入骨盆。输尿管进入骨盆后，直肠的侧副韧带与之毗邻。行直肠癌根治术时，如术者解剖知识不熟或肿瘤有浸润或转移，可能在以下情况导致输尿管损伤： ①游离降结肠及乙状结肠剪开其两侧腹膜时，可误伤其深面的输尿管;②结扎肠系膜下动脉时，可将其深面伴行的输尿管一并切断结扎③钳夹切断直肠侧副韧带时一并钳夹 切断。④分离至直肠膀胱窝(或直肠子宫窝)附近、输尿管和输精管交叉处及骶骨岬部 时，易损伤输尿管⑤游离输尿管过长，影响其血供时，可发生缺血性坏死;③直肠 游离不彻底，未达肛提肌平面，经会阴提取直肠时，可将膀眺输尿管一并拉出误伤之3 当肿瘤增大使输尿管位置推移，或因肿瘤浸润粘连，强行分离时很易损伤。 在较少的情况下，施行结肠或回盲肠肿瘤切除术、盲肠后位阑尾切除术、腹膜后肿 瘤切除术、骼动脉或主动脉瘤切除术、下腔静脉结扎术、腰交感神经节切除术及椎板切除术等，都有可能合并输尿管损伤，应予注意。

　　(三)泌尿外科手术

　　泌尿系统各部位的手术，均有引起输尿管损伤的可能。但对其发生率的报道并不多见，原因是在手术中发生的损伤都做了立即修复。对于取出比较困难的肾盂结石，经输尿管肾益探察时，有可能导致输尿管上端的撕脱，一般也都立即修复。如结石合并输尿 管感染、扩张、水肿时，常给修复带来一定困难。较大膀眈想室切除术，在膀胱外寻找 缝合前列腺窝口时，由于出血辨认不清，缝针跨度过宽过深时，很易将一侧或双侧输尿 管口缝闭，偶尔在剜除前列腺时，膀耽粘膜撕裂并延及输尿管口，造成日后输尿管口狭窄或尿液反流，木中除注意观察输尿管口外，如有疑问可静脉注射靛胭脂，以辨认输尿 管口的位置。

　　经膀眈镜行输尿管插管引起的损伤，偶见于输尿管先天性异常或有结石嵌顿时。Rummelhardt(1956)统计1000例输尿管插管穿破率为2锯，主要损伤在输尿管下端， 且多数有结石存在。正常输尿管则极少损伤。 经膀镜行输尿管套石术，是最多见的输尿管损伤原因之一。因一般采用螺旋形套 石篮的头部较大，要越过结石梗阻部位时有困难，如勉强通过，可造成输尿管穿破或扭裂，至于轻的输尿管粘膜擦伤很难避免。再有应用尼龙线套石导管时，当套住结石后由于牵拉力量粗暴，有将输尿管全部拉断的可能。Bearse(1976)提出施行输尿管套石术 时，应遵循以下原则：①输尿管结石位于骼血管平面以下;③结石最大直径不超过1cm;③需要放射造影给予配合;①手术者于术前要选好适合的器械;⑤如结石固定不易取出时，必须缓慢而间歇的牵拉。

　　逆行肾盂造影也有穿破输尿管者。Goldstein(1965)统计8000例过行造影者，有13例(0.1610)导致输尿管破裂，并以输尿管肾盂交界处为多，这些患者的输尿管皆有一定的病变存在，如结石、狭窄、扭曲等。其他原因造成输尿管破裂的，如：①输尿管导管导管内附有金属丝;②短时期内反复多次行输尿管插管;③插管时不仔细或用力过大;③注入造影剂时压力过高。

　　经膀胱镜的前列腺、膀既颈或膀眈内疾患的电切术，有可能损伤输尿管的壁间段。较大的损伤除立即行手术修复并引流外，必要时可行膀胱再植术。

　　另外，输尿管损伤后很易发生狭窄导致上尿路积水。Canton(1975)提出引起木后输尿管狭窄有以下因素：①输尿管损伤组织清创不彻底;②吻合口尿外渗引起输尿管周围感染；③使用缝合线过多;④环形吻合Z⑤吻合处有张力；③应用脂肪或大网膜包绕吻合处失败。以上因素应设法避免。

（实习编辑：吴晓薇）

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