浸润性膀胱癌的诊疗常规

　　一.定义

　　通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。

　　二.诊断

　　1.症状与体征：

　　间歇发作的全程无痛性肉眼血尿是膀胱肿瘤的典型症状，但部分浸润性膀胱癌可以下尿路刺激症状为初发表现，甚至可以没有血尿，出现这种情况往往提示肿瘤沿肌层生长，恶性程度较高。

　　晚期病人可以出现相关转移症状以及肿瘤消耗性表现，局部的盆腔淋巴结转移可以导致下肢水肿的出现，在浸润性膀胱癌的患者中较为常见。大量血尿引起的急性尿潴留是晚期患者急诊的主要原因。

　　体格检查对于原发疾病一般难有阳性发现，部分浸润性肿瘤可在双合诊中被发现，但此检查一般宜在麻醉后进行。

　　2.影像学检查：

　　常规的检查手段包括超声，尿路造影X线检查以及CT/MRI检查。

　　超声和IVU检查有助于并发上尿路肿瘤的诊断，但对于浸润性肿瘤的分期确诊意义不大。CTU是目前诊断并发上尿路肿瘤较为敏感的影像学检查，膀胱增强CT有助于区分T3b以上的肿瘤，但对于区分T1和T2期疾病作用有限。一般认为传统MRI检查对于诊断浸润性膀胱肿瘤的分期的作用与CT检查相比并无明显优势，但高场强的MRI可以获得比CT更为清晰的盆腔断面图像，可以区分膀胱壁及膀胱周围脂肪，对于区分T2还是T3期肿瘤比CT更为敏感。有报道称增强的MRI检查可以获得更为精确的分期图像信息，但总体而言，CT或MRI在膀胱肿瘤分期的准确性上一般在60%-70%。

　　对于明确的浸润性膀胱肿瘤应进行肺部CT，上腹部的增强CT以及盆腔增强CT或MRI检查以助临床的NM分期。

　　骨扫描以及脑部CT检查仅推荐在出现相关临床症状的患者中使用。

　　PET-CT对于发现远处转移有一定临床意义，但对于原发肿瘤的诊断受泌尿系统排泄示踪剂的影响较大，一般不推荐应用。

　　3. 细胞学检查以及肿瘤标志物：

　　对于区分是否为浸润性疾病并无临床意义。

　　4.膀胱镜及诊断性TURBT

　　膀胱镜下活检是诊断膀胱肿瘤的经典手段，但往往难以区分是否为浸润性疾病，甚至部分粘膜下生长的肿瘤活检标本往往是阴性的。目前认为确认浸润性膀胱癌的最佳手段是诊断性TURBT，但是由于电切时基底部组织的物理性损伤往往会影响到组织病理诊断的准确性，目前一般认为对于具有高危因素但初次TURBT诊断为浅表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后进行二次电切还是有一定临床意义的。

　　三.治疗

　　1.根治性全膀胱切除术

　　目前，根治性膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗，手术指征包括T2-T4a，N0-x，M0，期膀胱肿瘤， BCG治疗无效的原位癌，混合性病理类型的膀胱癌，也有学者提出T­1G3肿瘤，保留膀胱治疗后反复复发的非肌层浸润性膀胱癌等高危患者也可以考虑进行根治性膀胱切除术。

　　根治性膀胱切除术的手术范围包括盆腔淋巴结清扫术，膀胱及周围脂肪，输尿管远端;男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。经腹腔手术应先探查腹腔淋巴结，存在肿瘤转移时患者根治手术的效果是不佳的。手术中应该确保膀胱的密闭及完整性，术中输尿管切缘的冰冻病理对于判断切除范围有很大帮助。

　　标准的盆腔淋巴结清扫范围包括自膀胱外缘到两侧生殖股神经，近端至髂血管分叉水平，远端至盆底筋膜，深至闭孔淋巴结水平的所有淋巴脂肪组织。近年来，有学者提出扩大淋巴结清扫对于患者提高术后生存率有益，范围可上至腹主动脉分叉水平甚至有达肾动脉水平的报道。目前是否应该常规进行扩大淋巴结清扫仍有较大争议，但一般认为对于膀胱癌患者而言，淋巴结清扫具有治疗作用，如果存在局部淋巴结侵犯可以考虑扩大的淋巴结清扫手术。

　　在膀胱切除之前或之后都可以进行盆腔淋巴结清扫，淋巴结清扫对于肿瘤治疗以及预后判断都有重要意义。术中盆腔淋巴结冰冻活检的意义仍有一定争议。对于明确存在阳性淋巴结的患者，在手术之后进行辅助化疗有助于改善预后。

　　2.尿流改道与重建：

　　根治性膀胱切除术必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位膀胱手术，储尿囊手术及输尿管皮肤造口。此手术对于患者术后的生活质量有重要意义，应该根据肿瘤控制、患者意愿及手术医师能力进行综合考虑，具体选择何种方式目前并无公认标准。

　　原位膀胱手术是目前最主流的尿流重建方式，相较而言原位膀胱可以改善患者的生活质量，但在术前应确保肿瘤未累及尿道且告知患者这增加了尿道复发的可能性(复发的概率在2%左右)。原位膀胱手术根据不同肠段和不同的折叠方法可以分为Studer, T-pouch, Kock, Mainz, Hautmann等多种术式，各重建方式的优劣并无定论，但公认的原则是建立低张高容的原位膀胱并尽量减少对于消化吸收功能的影响，因此在可能的条件下采用完全除管化的回肠新膀胱技术是首选的手术方法，在术前应常规进行钡剂灌肠检查以助于了解肠道情况而事先拟定相应的手术方案。

　　储尿囊手术是有效安全且相对简单的尿流改道技术，任何情况下都不应忘记这种选择。手术时应结合输尿管残端长度选择合适长度的肠管。与原位膀胱相同，除管后的回肠可以减少术后返流及感染的发生。Bricker术是目前最常用的手术方式。如果条件不许可获得充分长度的小肠，即使选择结肠也比直接的输尿管皮肤造口有更少的术后并发症。

　　反复的上尿路感染和肾功能损伤是输尿管皮肤造口手术较少应用的主要原因。对于晚期患者，姑息性的尿流改道可能是解决出血引起反复尿潴留的唯一方法。

　　3.对于浸润性膀胱癌患者保留膀胱的治疗方案：

　　目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。系统化疗、盆腔放疗加上达到浆膜层的TURBT或是膀胱部分切除术的“三明治”疗法可能是可以达到最佳肿瘤控制效果的治疗方案，但具体的治疗计划仍在探索中。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗，仅适用于身体条件不能耐受根治性手术，或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。

　　4.浸润性膀胱癌的辅助/新辅助治疗：

　　膀胱尿路上皮癌对于放疗以及以铂类为主的联合化疗都是敏感的，小细胞癌对于化疗敏感，而新型的多西他塞化疗可能对于鳞癌有所作用。

　　有研究证明2-4个疗程的新辅助化疗可以延长浸润性膀胱癌患者的长期预后，且并不增加手术并发症。而对于手术病理证实的存在盆腔淋巴结转移的患者进行术后的辅助化疗有助于延长无瘤生存期。虽然对于晚期患者而言GC方案化疗效果与MVAC相似，但副作用较少，但目前对于辅助/新辅助化疗应选择何种方案尚无定论。

　　对于浸润性膀胱癌患者，术前放疗并不推荐，如果考虑手术存在残留肿瘤或切缘阳性，可以考虑在术后加用局部放疗。

　　四.治疗后随访：

　　浸润性膀胱癌治疗后随访主要包括生活质量以及疾病控制的随访，接受了尿流改道或重建手术的患者还要随访重建后上尿路功能的保护情况。

　　一般而言浸润性膀胱癌在根治性治疗后两年内出现局部复发或转移的概率最高，以后逐年降低，因此推荐在两年内应该每3个月随访一次，以后每半年随访一次直至终身。随访内容包括生活质量评估，上尿路影像学检查(超声或CT)，肝脏及肺部影像学检查(推荐CT)，盆腔影像学检查(CT或MRI)，进行过尿流改道的患者还应评估储尿排尿功能，肾积水情况(超声，必要时应进行尿路造影)，未抽除尿道的患者尿道MRI是推荐的检查方法;选择原位膀胱术的患者注意评价其营养代谢状况及肠道功能。

（实习编辑：林伟容）

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